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工伤赔偿委托书

黄飞老师

　　工伤赔偿委托书1

　　委托人：

　　性别：

　　住址：

　　联系电话：

　　被委托人：

　　性别：

　　工作单位：

　　联系电话：

　　身份证号：

　　委托事项： 本人 因 原因，不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书，特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

　　委托期限：自委托之日起至上述事宜办结为止。

　　受伤职工（签字）： 用人单位（盖章）：

　　年 月 日 年 月 日

　　工伤赔偿委托书2

人力资源和社会保障局：

　　本人 （性别： ，身份证号码： ）于 年 月 日因 发生事故， 现委托 （性别： ，身份证号码： ；联系电话： ；送达地址： ）前往贵局办理本人的工伤认定申请。

　　委托事项：

　　□提交工伤事故报告；

　　□申请工伤认定；

　　□签收工伤认定相关文书；

　　□其他委托事项。

　　委托人签章：（签名、印指模）

　　日期：

　　受委托人签章：（签名、印指模）

　　日期：

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