内经选读讲稿第八单元：脉要精微

内经选读讲稿第八单元：脉要精微

　　脉，切脉，这里泛指诊法。要，要领。精微，精湛微妙。 《 素问 》 有“脉要精微论”篇名，本单元主要讨论疾病诊法，包括诊病原理、原则及具体方法等内容，其中对脉诊和色诊的阐述尤为详细。

　　原文分析

　　【 原文】 801

　　【 提示】本节主要论述诊病的时间以平旦为宜，以及平旦诊病的原理。

　　【 校注】

　　( l )平旦：太阳刚升出地平线之时，即清晨、早晨。

　　( 2 )阴气未动，阳气未散：文互相备的修辞。言平旦之时，人刚刚醒寤，体内阴阳之气未因进食和劳作而被扰动、耗散。

　　( 3 )气血未乱：指体内气血未受到疾病以外因素的干扰，其盛衰状态能够真实地反映出来。

　　( 4 )有过之脉：指有病变的脉象。过，过失、异常。

　　( 5 )动静：指脉象的变化。

　　( 6 )视精明：即观察眼睛的色泽、动态及视觉。精明，指眼睛和眼神。

　　( 7 )参伍：错综比验，彼此相参互证。

　　( 8 )决死生之分：指通过四诊参伍，判断疾病的预后吉凶。决，分辨、判断。分，异也，区别。

　　【 分析 】

　　本节在论述具体诊法内容之前，主要论述两个方面内容。

　　1.“诊法常以平旦“的原则，是诊病特别是切脉的最佳时间，平旦诊病的原理是病人经过一夜的休息后，尚未劳作和进食，机体内环境处于相对的稳定状态，没有受到除疾病外其他因素的干扰，望闻问切所诊察出的病理之象均为病气所致，因而能如实地反映脏腑经脉气血的盛衰状况，故此时诊病有利于对疾病的正确诊断。但诊脉不可能全在平旦，多的是在其他时间，但诊病时令病人平静，保持环境安静，还是能够做到的。所以对平旦诊脉的时间规定不必拘泥，而只宜守其法度。

　　2.确立四诊合参、全面诊察的诊法原则。多种诊法“参伍“，是〈内经〉诊法学的一思想。望、闻、问、切四诊是充分运用人的眼、耳、口、鼻、手等器官，分别从不同的角度对疾病诊察，反映了多个方面的疾病资料。因此，只有多层次、多角度、广泛地收集临床资料，即切脉、望目察色、观形体强弱、审察脏腑之盛衰，闻病人所发出的异常声音，问病人二便排泄情况等多法并用，彼此相参互证，才能全面掌握病情，把握病势，判断疾病的预后吉凶。

　　【 原文】 802

　　【 提示】　主要论述脉诊的原理及运用要领。

　　【 校注】

　　( l )脉者，血之府：言经脉为血与气的汇聚之处。李中梓注：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。《 逆顺 》 篇日：‘脉之盛衰者，所以候血气之虚实。’则知此举一血而气在其中，即下文气治、气病，义益见矣。”

　　( 2 )长则气治：长，指脉体长过本位。气治，指气血平和无病。

　　( 3 )短则气病：短，指脉体短，不及本位。气病，指气血不足之病。 ( 4 )数则烦心，大则病进：脉数为热，热则心烦不安。大，指大脉，其象满指而大，为邪气有余之象，故表示病情将进一步发展。

　　( 5 )上盛则气高，下盛则气胀：上指寸口脉的近腕部，下指寸口脉的远腕部。张介宾注：“上盛者，邪壅于上也;气高者，喘满之谓。下盛者，邪滞于下，故腹为胀满。”一说上下指人体上部的头面部动脉及下部的足背部动脉，详参《 素问 · 三部九候论 》 。

　　( 6 )代则气衰：脉来缓弱而有规则的间歇，主脏气衰弱。代，此指代脉。

　　( 7 )涩则心痛：指脉往来涩滞，主气滞血疲，故现心痛之症。

　　( 8 )浑浑革至如涌泉：谓脉来滚滚而急，如泉水急促上涌，盛于指下。“浑浑”同“滚滚”，水流盛大貌。革，急也。 《 脉经 》 《 千金 》 “革”下并重“革”字，“至”字属下读。当从。

　　( 10 )色弊： 《 脉经 》 《 千金》 “色”作“危” , “弊”下并重“弊”字，属下读。弊弊，隐也，与下文绵绵义相属。宜从。

　　【 分析】

　　论述脉诊的原理及运用要领。由于脉为气血的藏聚流通之处，所以脉象的变化可反映气血的病变。因此，原文接着举例叙述长、短、数、大、上、下、代、细、涩、浑浑革至、绵绵其去等十余种脉象及其主病。提示在脉诊时，一要注意脉动的频率快慢，如“数则烦心”。二要注意脉动的节律齐差，如“代则气衰”。三要注意脉象的体态，如上、下、长、短几种脉象是对脉位的论述，浑浑、绵绵、大脉是论脉势，细脉论脉体的阔狭，涩脉论脉中气血运行的流利程度。从而举例说明了脉诊的诊断要点，对脉诊的应用起到了提纲掣领的作用。

　　【 原文】803

　　【 提示】详述望色、察目的原理及其注意要点。

　　【 校注】

　　( l )精明五色者，气之华也：姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”

　　( 2 )白裹朱：指面色隐然红润而不露。“白”通“帛”，即白色的丝织物。朱，朱砂。

　　( 3 )五色精微象见矣，其寿不久：指五脏之真脏色外露，败象显现，预后不良。见，同“现”。于它《 香草续校书 · 内经素问 》 注：“微，盖衰微之义。精微者，精衰也。五色精微象见者，五色精衰象见也”。

　　【 分析】

　　论述望色、察目的原理及要点。由于颜面五色和目之精光神气皆为脏腑精气的外在表现，因此，望色、察目可以了解脏腑精气的盛衰及其病变。而且由于其容易观察，故为临证所常用。本节通过“五欲”、“五不欲”之色的论述，提出望色的要点。大凡色诊，皆以润泽光亮含蓄为善色，疾病预后良好;以晦暗枯搞外露为恶色，疾病预后不良。望目的要点为了解目的视觉、色觉及神气正常与否。如果两目有神，视物清晰，辨色准确，为精气未衰;两目无神，视物大小相混，长短不分，黑白不辨，则为精气衰竭之征。这些论述对今天临床诊病仍然具有实践价值。

　　【 原文】804

　　【 提示】主要阐述了闻声问疾的原理及其应用要点。

　　【 校注】

　　( 1 )五藏者，中之守：言五脏为精神藏舍之处，各司职守。

　　( 2 )中盛藏满：中，体内，内脏。盛，邪气壅盛。藏满，内脏之气胀满，即气机壅滞。

　　( 3 )气胜伤恐者：意指脾脏功能失调而善伤于恐。气胜，指上句内脏之气胀满。恐为肾志，取土克水之义。另一说此句为衍文。

　　( 4 )中气之湿：中土奎滞，水湿不运，湿邪内蕴。中气，指脾胃。

　　( 5 )夺气：正气被劫夺、耗伤。

　　( 6 )仓凛不藏：指泄泻、大便失禁等。仓凛，此喻肠胃。

　　( 7 )门户不要：门户，指幽门、)阂门、魄门等。“要”，通“约”。

　　【 分析】

　　论述闻声问疾的原理及应用要点。人以五脏为本，五脏藏精舍神，在体内各有职守。病人声音的清浊、语音的高低、语言的正常与否及二便情况，均反映了五脏的功能状况。因此察五脏得守与失，可从闻声及问病入手。如声音重浊，为脾脏失守，中土壅滞，水湿不运;声低息微，言不接续，为气被劫夺，肺脏失守;衣被不敛，言语善恶不避亲疏，神明之乱，多为心神失守;泄利不止，大便失禁，门户不固，为脾胃失守;遗尿、小便失禁，为膀胱失约，肾脏失守。

　　【 原文】 805

　　【 提示】主要阐述了望形体诊病的原理及要领。

　　【 校注】

　　( l )五藏者，身之强：五脏为身体强健之本。

　　( 2 )精明：精气神明。一说指目。

　　( 3 )头倾视深：指头低垂不能抬举，目眶凹陷。

　　( 4 )背者，胸中之府：张志聪注：“心肺居于胸中，而俞在肩背，故背为胸之府。”

　　( 5 )偻附：指身体弯曲不能直立，需依附于他物而行。

　　( 6 )振掉：震颤摇摆。

　　( 7 )得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身体强健，谓之“得强”，故生。若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。

　　【 分析】

　　论述望形体诊病的原理及要领。察五脏得强与失强，可审身体的头、胸、腰、膝、胫(骨)“五府”。如头低垂不举，目陷无光，为五脏精气已衰，神气将失;背曲肩垂，为心肺精气衰败，不能上营肩背;腰痛转侧困难，为肾气将败等。这些描述均是古人临床经验的`总结，对今天临床仍有借鉴作用。

　　【 原文】 806

　　【 提示】重点阐述脉象与四时相应的机理及意义.

　　【 校注】

　　( 1 )其与天运转大：意为脉象的变化与天体运转的规律相应，有同样广博精深的道理。其，指脉。大，广博精深。

　　( 2 )忿：指秋气肃杀劲急之势，应气候之凉。

　　( 3)怒：指冬气严寒凛冽，北风怒号之势。

　　( 4 )四变之动，脉与之上下：春夏秋冬四季气候的变动，脉象也随之发生相应变化。上下，指脉象的波动。

　　( 5 )中：合也。

　　( 6 )规、矩、权、衡：均为古之衡器和量具，引申为判断的准绳。此喻四时脉象，规，做圆之器，喻春季脉圆滑之象;矩，做方之器，喻夏季脉方盛之象;衡，称杆，喻秋季脉不上不下，平衡于中;权，称锤，喻冬季脉伏沉之象。

　　( 7 )冬至四十五日，阳气微上，阴气微下：冬至四十五日后为立春的时节，此后阳气渐长，阴气渐消。

　　( 8 )夏至四十五日，阴气微上，阳气微下：夏至四十五日后为立秋的时节，此后阴气渐长，阳气渐消。标准。期，度也。

　　(9 )得一之情：即掌握人与天地如一之理。

　　( 10 )声合五音，色合五行，脉合阴阳：张介宾：“声合宫商角羽，色合金木水火土，脉合四时阴阳。虽三者若乎有分，而理则一也。” 【 分析 】

　　脉应四时，是“人与天地相参”在脉象上的反映。自然界阴阳二气的消长决定了春、夏、秋、冬四时变化，而自然界阴阳的变化规律，以冬至和夏至为两个转折点，冬至一阳生，夏至一阴生，阴阳消长，四时更迭，从而有春温、夏暑、秋凉、冬寒的气候特征。“四变之动，脉与之上下”，人与天地相参，脉象规矩权衡，相期而至，随四时阴阳的变化规律而呈现出周期性的变化。若脉象与四时阴阳消长变化不能相应而出现错乱，即可通过错乱之脉而诊知发病的脏腑部位，并可根据五行生克规律进一步推测疾病的预后吉凶。因此，察时脉辨病，并进一步施治，必须把握天人如一的规律，因时制宜。

　　【 原文】 807

　　【 提示】梦与人的生理、心理、病理密切相关。

　　【 校注】

　　( 1 )短虫：指烧虫。

　　( 2 )长虫：指蛔虫。

　　【 分析】

　　梦是体内脏腑经络、气血阴阳盛衰变化的反映，通过询问解析病人所述的不同梦境，可以判断人体脏腑功能之强弱、邪气的盛衰和病变的部位。其方法一是运用类比方法论梦定性，如水为阴，故阴盛可梦大水恐惧;火为阳，阳盛可梦大火蟠灼;阴阳俱盛可梦见争斗。二是根据发病脏腑的生理特点论梦定位。如肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。现代研究认为，反复出现的同一梦境可能是疾病先兆，因而梦可能是疾病的客观反应，对诊断有一定的参考价值。

　　【 原文】 808

　　【 提示】提出诊脉的基本条件，以及要掌握四时的正常脉象以及运用要领。

　　【 校注】

　　( l )虚静为保：言诊脉以清虚宁静至为重要。“保”，通“宝”。

　　( 2 )春日浮，如鱼之游在波：春季之脉虽浮动而未全出，故如鱼之游在水波之中。

　　( 3 )夏日在肤，泛泛乎万物有余：形容夏季之脉象浮于肤表，盈满指下而洪大。泛泛乎，众盛貌。

　　( 4 )秋日下肤，蛰虫将去：下肤，指脉象由浮趋沉，在皮肤之下。蛰虫，指藏伏土中越冬的昆虫。去，藏也。

　　( 5 )冬日在骨，蛰虫周密，君子居室：形容冬日脉沉在骨，如蛰虫潜藏，人们居室不出。周，《 太素 》 作“固”。宜从。