医疗事故致人死亡赔偿协议范本

马振华老师2023-08-14 00:34:39

　　甲方：________（医疗机构）

　　乙方：____________（患方）

　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　　一、患者基本情况：

　　姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：__________住址：________

　　身份证号：________住院号：_______

　　疾病诊断：______________

　　治疗结果：______________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____________

　　三、医疗事故原因：_________

　　四、赔偿数额

　　1、医疗费：__________元；

　　2、误工费：__________元；

　　3、住院伙食补助费：__________元；

　　4、陪护费：__________元；

　　5、残疾生活补助费：__________元；

　　6、残疾用具费：__________元；

　　7、丧葬费：__________元；

　　8、被抚养人生活费：__________元；

　　9、交通费：__________元；

　　10、住宿费：__________元；

　　11、精神损害抚慰金：__________元；

　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）

　　合计：__________元

　　五、赔偿款给付时间：_____________

　　六、违约责任

　　七、其他

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

　　甲方：_____________乙方：____________

　　代理人：___________代理人：__________

　　日期：_____________日期：____________

　　见证人：___________日期：____________