甲方:xx建筑劳务有限公司
乙方:xxx
丙方:xxx年月日,甲方派遣xxx(系班组员工)到xxxxxxxxxxxx工地工作时不慎受伤,经医院治疗,现已康复出院。甲方已垫付医药费和其他费用共计元。现经双方平等友好协商,就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议:
一、乙方与浙江城建建筑劳务有限公司的劳动关系于年月日解除。
二、劳动关系解除后,甲方支付乙方(包括但不限于)一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、停工留薪待遇、生活护理费、伙食补助费、医疗费(含后续治疗、康复治疗、二次手术费等)、意外伤害赔偿、未结工资、经济补偿金等各项费用共计人民币元。
三、甲方于本协议签订后5个工作日内支付人民币元。余款(人民币元)待乙方配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜后5个工作日内支付。 甲方支付款项以银行出具的.转账凭证为准。(注:甲方可委托其他公司或个人支付。) 乙方指定银行帐号:。
四、乙方承诺配合甲方办理工伤保险和意外伤害保险的索赔报销事宜,索赔报销款由甲方收益。
五、乙方自愿放弃追究赔偿差额权力。
六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权力。
七、除甲方应按照本协议约定支付款项外,乙方不得以任何理由或方式向甲方、施工单位和建设单位(以及该工地所有相关单位和人员)提出任何条件和要求。
八、双方无其他任何争议。丙方xxx(系班组负责人)为本协议见证人;甲方与丙方按双方合同约定比例承担相关费用及责任。
九、甲乙双方承诺:本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫等违法行为,双方均是真实意思的表示。
十、本协议一式叁份,甲方执贰份,乙方执壹份,经甲乙双方签字或捺印即生效。
甲方:乙方:丙方:
日期:日期:日期:
附:xxx身份证复印件
甲方:xxx企业集团有限公司
乙方:陈xx 身份证号:301112xxxx
乙方父亲:陈xx 身份证号:3011119xxxx
乙方母亲:王xx 身份证号:31116xxxxxx
乙方于xx年6月17日,在甲方木业厂上班时,因工作失误,造成右手大拇指受伤,导致右手拇指末节甲中段以远毁损,功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。 为了解决双方的劳动纠纷,双方经友好协商,达成协议如下:
一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括:①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的xx年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的费用。
二、在支付上述费用后,甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承担任何赔偿责任。
三、自即日起起,乙方自愿解除与甲方的劳动关系。
四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元),用于住院治疗期间发生的医疗费用,该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。
五、如有:①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现,视为违约,由违约方向对方支付违约金3000元。
六、本协议是双方真实意思的表示,双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。
七、本协议自双方签字、盖章后生效。
八、本协议一式两份,双方各持一份。
甲 方: xxx 乙方: xxx
(盖 章) (签 名)
签订日期:20xx年8月14日 20xx年8月14日
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