男方:xxx,男,汉族,xxxx出生,身份证号xxxxxxxxxxxxx,住xxx。
女方:xxx,女,汉族,xxxx出生,身份证号xxxxxxxxxxxxx,住xxx。
男方与女方于20xx年认识,于20xxx年xx月在xx民政局登记结婚,婚后于x日生育一女儿,名xxx。现因男女双方夫妻感情破裂,已无和好可能,经双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
一、男女双方自愿离婚。
二、子女抚养、抚养费及探望权:
婚生女xxx随女方生活,抚养费(含教育费、医疗费等)由男方全部负责。暂定男方现阶段每个月支付抚养费元,在每个月15号前将抚养费交到女方手中或者存于女方指定的银行账户(账号为)如遇物价上涨或教育费用增加等原因导致抚养费需要增加时,本着有利于孩子成长的原则由双方另行协商确定。抚养费支付至女儿独立生活止。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女儿。男方每月可探望女儿或带女儿外出游玩五次,但应提前通知女方,女方应保证男方每月探望的时间不少于五天。
三、夫妻共同财产的处理1、双方共同所有位于的房屋一套,现约定该房屋所有权归女方所有。
2、存款、名下所有银行存款,均归女方所有。
四、债务的处理。
双方确认在婚姻关系存续期间共同的债务,均为男方承担。
五、协议生效时间。
本协议一式三份,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
男方(签章):_________女方(签章):_________
签订地点:_________签订地点:_________
_________年____月____日_________年____月____日
男方:__________________________,
______年______月______日出生,____族,
工作单位:_______________________,
现住址:________________________。
女方:__________________________,
______年______月______日出生,____族,
工作单位:_______________________,
现住址:________________________。
双方于______年______月______日在______市______城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因________________________(注:指感情不和等)的原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《民法典》的规定达成如下自愿离婚协议书:
一、男方____________与女方____________自愿离婚。
二、子女的抚养:
1、双方于______年______月______日生育有一儿子/女儿,取名:_____________,离婚后儿子/女儿随男方/女方直接抚养生活,由女方/男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)____________元,在每月______号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
2、男方/女方(注:指未直接抚养的一方)可在每月的第____周星期六起至周日接儿子/女儿随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。儿子/女儿十周岁以上时,探望权的行使应尊重儿子/女儿的意见,不可强行按本协议执行。
二、夫妻共同财产的分割:
1、房产:
a、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套,登记在男方/女方(或双方)名下,属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起______日内付清。
b、夫妻双方婚后购有坐落在______路______号______小区______栋______单元______号的楼房一套,购房时以男方/女方为主贷人向____________银行按揭贷款购买,首付及按揭还款都来源于夫妻共有存款,该房属夫妻共有财产。离婚后,该套房屋归男方/女方所有(注:包括房内装修内附属设施及相关配套设施),双方相互配合办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续。因办理产权变更登记及办理贷款主贷人变更手续所应支付的一切税费等均由男方/女方承担。取得房屋所有权的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起________内付清。
夫妻共有房屋内的家用电器及家具等等(见清单),双方同意作价____________元,归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本自愿离婚协议书样本签订之日起______内付清。
2、机动车辆:______年______月______日购有____________牌汽车一辆,离婚后归男方/女方所有,取得的一方给予另一方经济补偿人民币____________元,在本协议签订之日起________内付清。
3、股权、股票、债券等:(如前述依协议详定)
4、债权与债务:(如前述依协议详定)
5、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。
三、离婚后住房的安排:
男方住:____________________________________
女方住:____________________________________
四、本自愿离婚协议书样本关于其他协议事项:____________________________________
上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
立协议人:________________
男方:____________(签章)
女方:____________(签章)
______年______月______日
甲方(男方):_________,男,______年____月____日出生,___族,住________市_____________路____________,身份证号:______________________
乙方(女方):_________,女,______年____月____日出生,___族,住________市_____________路_____________________,身份证号:______________________
甲乙双方于______年____月____日在_______区婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码___________________。婚后于______年____月____日生育一儿子,名___________。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
(1)甲乙双方自愿离婚。
(2)子女抚养、抚养费及探望权:
儿子___________由____方抚养,随同____方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,____方每月支付儿子抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)_______元(大写:________________),____方应于每月的1日前将儿子的抚养费转账到____方指定的__________银行账户内,账号:_________________________。如果儿子抚养期间产生一次性大额支出的,双方可协商解决;
抚养费支付期间,如果____方不能按时支付的,每天加收万分之五的赔偿金;
(3)抚养费支付到儿子年满18周岁,超过18周岁以后,确定有必要支付抚养费时,甲乙双方协商确定支付数额和支付时间;
(4)离婚后一年内子女户口迁到____方,____方应协助配合办理,如果____方不配合办理,则赔偿____方经济损失________元人民币(大写:________________);
离婚后,____方未经____方书面同意,不得改变儿子的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付____方赔偿金_________元人民币(大写:________________);
(5)____方应悉心抚养儿子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为;
(6)____方每个月可以在不影响儿子学习、生活的情况下,探望儿子______次,____方在周六上午八点接儿子到____方居住地,于周日下午六点送回____方居住地,但应提前通知____方,____方也可以到学校探望,寒暑假可以与儿子共同生活______天,如____方临时或春节探望,可提前一天与____方协商,达成一致意见后可探望,____方有协助的义务;
甲、乙双方任何一方对儿子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
(7)夫妻共同财产的处理:
存款:双方共同存款,双方对半平分处理;
房屋:
夫妻购有坐落在________市_____________路____________________住房一套,合同价人民币________万元(大写:___________________________),现值人民币合同价人民币________万元(大写:__________________________)。购房时以____方主贷人贷款________万元(大写:________________________),现剩余贷款本金________万元(大写:______________________)。该房购买时首付________万元(大写:______________________)。现协商该套房产归____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:______________________),此款在本协议签订后第二天付清;
____方有义务自离婚之日起配合____方办理产权变更手续,以及贷款主贷人变更手续,因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由甲乙双方平均承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于____方不予配合____方办理房产转移而给____方带来的不必要的损失,____方必须赔付____方________万元(大写:_____________________)。
其他财产:
(8)甲乙双方共有的家电及家具总折价_____万元(大写:________________),现协议由____方所有,由____方一次性给付____方现金________万元(大写:___________________),此款在本协议签订后第二天付清;
(9)甲乙双方各自的衣物及私人生活用品归各自所有。
(10)债务的处理:
甲乙双方任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。
(11) 离婚后,一方不得干预另一方的生活,不得向第三方泄露另一方的个人隐私及秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金_________元人民币;
(12)甲乙双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。
(13)本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部分保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理离婚手续后生效。
(14)如本协议生效后在执行中发生争议的,甲乙双方应协商解决,若协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。
甲方(男方): 乙方(女方):
_______年____月____日 _______年____月____日
男方:X__,男,汉族,____年__月__日生,住______,身份证号码:
女方:X__,女,汉族,____年__月__日生,住______,身份证号码:
男方__与女方__于____年__月认识,于__年__月__日在____登记结婚,婚后于__年__月__日生育一儿子/女儿,名______。因____致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:
儿子/女儿______由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于__年__月__日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费(/男方每月支付抚养费__元,男方应于每月的1-5日前将女儿的抚养费交到女方手中或指定的__银行帐号:)。
在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(/男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于一天。)
(1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的`存款保持不变,但男方/女方应于____年____月____日前一次性支付元给女方/男方。
(2)房屋:夫妻共同所有的位于__x的房地产所有权归女方所有,__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
(3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(____方于__年__月__日向__x所借债务由__方自行承担)
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前__二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金____元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费____元。上述男方应支付的款项,均应于__年__月__日前支付完毕。
任何一方不按本协议约定期限履行支付款项义务的,应付违约金____元给对方(/按______支付违约金)。
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
男方:(签名)女方:(签名)
__年x月x日__年x月x日
甲方:_________,男,______年____月____日出生,汉族,住_______市__________路______号。身份证号:______________________
乙方:_________,女,______年____月____日出生,汉族,住_______市__________路______号。身份证号:_____________________
甲、乙双方于_____年____月____日在________区婚姻登记部门办理结婚登记手续,结婚证号码____________________.婚后于______年____月____日生育一女儿,名___________.因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情完全破裂,已无和好可能,现双方就自愿离婚一事达成如下协议:
二、子女抚养、抚养费及探望权:
1、女儿__________由女方抚养,随同女方生活,抚养费由甲、乙双方分摊,男方每月支付女儿抚养费(包括医疗费、教育费、保险费)____________元,男方应于每月的05日前将女儿的抚养费转帐到女方指定的______银行帐户内,帐号:_________________________.
本条约定的抚养费,可以根据双方的经济状况以及生活消费水平的变化作适当的调整,具体调整数额,有双方另行协商。
本条约定的抚养费,仅是指一般的生活和教育需要费用。如儿子/女儿因特殊情况需要有重大支出,除紧急其概况外,女方应提前通知男方,由双方协商确定支付比例。
2、抚养费支付时间和方式,如果一方不能够按时支付的,每天加收3%的赔偿金;
3、抚养费支付到女儿年满18周岁,超过18周岁以后,确实有必要支付抚养费时,双方协商确定数额和支付时间;
4、离婚后一年内子女户口迁到____方,另一方应协助配合办理,如果不配合办理,则赔偿经济损失_________元人民币;
5、离婚后_____方户口应在自离婚之日起一年内迁出,如果超过该时间仍未迁出的,则按日支付补偿金________元;
6、离婚后,一方未经另一方书面同意,不得改变女儿的姓氏,擅自改变的,应及时恢复原来的姓氏,并一次性支付赔偿金___________元;
7、女方应悉心抚养女儿,不得有虐待、遗弃、家庭暴力等行为;
8、男方每个月可以在不影响女儿学习、生活的情况下,探望女儿_____次,但应提前通知女方,也可以到学校探望,每周可与女儿共同生活____天,寒暑假可以共同生活______天,女方有协助的义务;
9、甲、乙双方任何一方对女儿身心健康
有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权。
1、存款:双方名下现有银行存款共___________元,双方各分一半,为__________元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但甲方应于____年____月____日前一次性支付_________元给乙方;
2、房屋:
⑴夫妻共同所有的位于________市________区____________路_______住房的所有权归乙方所有;
⑵夫妻婚后购有坐落在_______市________区____________路_______住房一套,合同价人民币_____________万元,现值人民币__________万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以甲方为主贷人贷款___________万元,现尚剩余贷款本金____________万元。该房购买时首付__________万元,首付款来源于__________________.现协商该套房产归乙方所有,甲方有义务自离婚之日起配合乙方办理贷款主贷人变更手续,以及产权变更手续,因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由双方平均承担。相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于甲方不予配合乙方办理房产转移而给乙方带来的不必要的损失,甲方必须赔付乙方___________万元;
⑶办理完相关变更手续后,甲方应将原按揭合同的每月应交款项在每月________日前足额向乙方缴交,若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的_____%支付逾期违约金;
⑷房内物品和______________________归甲方所有。
3、汽车:
夫妻婚后购买的__A___________号____________牌小型家用轿车归甲方所有。
4、其他财产:
双方各自名下的其它财产归各自所有。
双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)。
双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权和债务,如任何一方对外负有债权的,无论何时发现,另一方均有权平分;如对外负有债务的,则由负债方自行承担。
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。双方承诺在本协议签署之前,均没有隐匿或转移共同财产的情形。如一方违反该承诺,隐匿或转移共同财产,则另一方不仅有权全额获得被隐匿或转移的财产,同时还有权要求对方支付与所隐匿或转移财产相等数额的赔偿。
男方(甲方):女方(乙方):
_______年______月______日_______年______月______日
姓名________,性别___,年龄___,民族___,籍贯______,_工作单位和职务_______________________,住址___________________________,联系电话__________________。
姓名________,性别___,年龄___,民族___,籍贯______,_工作单位和职务_______________________,住址___________________________,联系电话__________________。
双方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下:
一、双方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,双方均同意解除婚姻关系。
二、明确子女的抚养归属权及抚养费
1、女儿__________随__________生活,女儿的抚养权归__________,由__________每月给付抚养费_________元,直至女儿__________完成学业止,关于赞助费、课外培训费、出国留学费用由双方共同承担。
2、抚养费的具体支付方式:每月的1日至3日之间支付至下列账号:
开户行:__________银行______支行户名:__________账号:____________________________________。
3、探视权的具体行使
在不影响孩子学习、生活的情况下,__________每星期休息日可探视女儿一次或带女儿外出游玩,__________可直接与孩子联系,但应提前通知__________,__________尊重孩子的意见,对于__________见孩子的时间、地点一切以孩子意见为主,__________决不干涉和参与意见。
三、夫妻共同财产的分割
1、夫妻共同所有的位于_______________的房地产所有权归女方所有,__房地产权证的业主姓名变更的手续自离婚后一个月内办理,男方必须协助女方办理变更的一切手续,过户费用由女方负责。女方应于____年____月____日前一次性补偿房屋差价______元给男方。
2、生活用品归各自所有,双方无其他共同财产。
四、对债权债务的处理
1、债权处理
(1)夫妻关系存续期间,男女双方共同确认各自所享有的对外债权归各自所有,由双方各自进行权利主张,另一方不得有任何异议并进行权利主张。
(2)债权不能实现的风险由双方各自承担,不得因债权不能实现而追究对方任何责任。
2、债务处理
双方共同确认,双方对外无共同债务。夫妻共同债务范围以本次协议确认的为准,如有未纳入本协议的债务,则不属于夫妻共同债务,男女双方承诺各自偿还。债权人主张权利的,由债务承载方各自负责偿还。
五、协议生效时间的约定:
本协议一式六份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,见证人及见证律师各一份。
六、争议解决
如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向__________________地人民法院起诉。
七、其他约定
1、协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写无效。
2、本协议以下无正文。
男方签字:
________年____月____日
女方签字:
________年____月____日
男方: 出生于 年 月 日 身份证号 户籍地址
女方: 出生于 年 月 日 身份证号
户籍地址
双方于20xx年3月16日在吉林省长春是绿园区 登记结婚,现因感情破裂,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:
一、 男方 与女方 自愿离婚。
二、 子女监护、抚养及探视:
1. 双方于20xx年4月16日生育一女儿。取名:王诗淇,离婚后女儿由男女双方共同抚养。
2. 女儿的托养费、生活费、教育费、医疗费有双方共同承担。
3. 考虑到孩子的年龄孩子每星期的周一、周三、周五由女方抚养,周二、周四、周六由男方抚养。每个月的第一个周日和三个周日孩子归女方负责,第二个周日与第四个周日由男方负责。每周周末下午4点把孩子交给对方,交接的时候前一方必须亲自把孩子送到后方的手中。
4. 孩子上小学,双方各负责一周,第一个星期又女方负责。每周周末下午4点把孩子交给对方,交接的时候前一方必须亲自把孩子送到后方的手中。寒假暑假双方各负责一星期,每周周末下午4点把孩子交给对方,交接的时候前一方必须亲自把孩子送到后方的手中。
5. 孩子上中学,双方各负责一周,第一个星期又女方负责。每周周末下午4点把孩子交给对方,交接的时候前一方必须亲自把孩子送到后方的手中。寒假暑假双方各负责一星期,每周周末下午4点把孩子交给对方,交接的时候前一方必须亲自把孩子送到后方的手中。
6. 孩子上高中,探望权的行使应尊重女儿的意见,不可强行按本协议执行。
7. 双方如有一方结婚,孩子的抚养权归没结婚的那一方所有。男方先结婚,孩子的抚养权归女方所有,男方于每月1-5日付20xx元人民币作为孩子的抚养费交到女方手中或指定的银行帐号。在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。(男方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知女方,女方应保证男方每周探望的时间不少于两天。)
8. 女方先结婚,孩子的抚养权归男方所有,女方于每月1-5日付500元人民币作为孩子的抚养费交到男方手中或指定的银行帐号。在不影响孩子学习、生活的情况下,女方可随时探望男方抚养的孩子。(女方每星期休息日可探望女儿一次或带女儿外出游玩,但应提前通知男方,男方应保证女方每周探望的时间不少于两天。)
9. 在抚养孩子期间,双方各自承担孩子的生活费。寒暑假生活期间,如带孩子外出,必须告知对方具体地点,避免造成不必要的麻烦,如果交接孩子的时间不及时,需提前打电话告知对方,违者交付对方300远人民币。并失去照顾孩子一周的权利。
10. 每年的农历大年除夕至大年初三,由男、女方轮流与子女共度,第一年由女方开始。倘与双方方共度之该年度恰和寒假共同生活之七天重迭,则双方方同意顺延并补足该重迭日数。
11. 为求确实依上述约定探视子女,保护子女之最佳利益,双方同意必须将其实际住所、工作场所之地址及联络电话告知对方,倘有变动时亦同。
12. 除上述约定探视方法外,双方方得以电话、书信、传真、电子邮件等方式与孩子交往,惟不得影响对方、孩子之生活、工作、就学。
三、 夫妻共同财产的分割:
双方生活期间无共同财产。男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。
四、 债务的处理:
男方于20xx年01月01日欠女方娘家20xx元由男方自行承担。
五、 一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:
双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。
本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前 二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。
六、 经济帮助及精神补偿:
因女方生活困难,如女方先结婚,每月付500元作为孩子的抚养费。
七、 违约责任的约定:
任何一方不按本协议约定期限履行支付款义务的,应付违约金1万元给对方
八、 协议生效时间的约定
本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。
九、 如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。
十、 本协议书于男女双方及证人签章并协同至民政机关办理登记后,始正式生效,此后任何人不得借故打扰他方生活。
十一、 试离婚规定:
①. 两人试离婚期间,双方生活在一起,互补干涉对方生活,互不说话,互不查阅对方电话,不接对方电话,两人之间形同陌路。
②. 洗衣做饭各自照顾自己,上午8点到12点为女方上网的时间,其余时间归男方。到点自动让出。
③. 打扫屋子每人负责一天。孩子的衣物由当前监护人清洗,不得拖延。接管时孩子不能穿前一天的衣物,如发现则付被接管人洗衣费50元。
此协议于 年 月 日后生效,直至 年 月 日时,如双方依旧坚持离婚,则遵守上述离婚协议内容,携本人身份证及身份证复印件、户口本到婚姻登记处办理离婚手续。
立协议书人:
男方: 身份证号:
出生日期: 年 月 日 地址:
联系电话:
女方: 身份证号:
出生日期: 年 月 日 地址:
联系电话:
年 月 日
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