自行调解简单版协议书（通用六篇）

　　自行调解简单版协议书1

　　甲方：

　　乙方：

　　对象名称:

　　为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 ：

　　一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生

　　二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况

　　三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评

　　四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约

　　五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生

　　六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。

　　七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。

　　八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)

　　无法满足，请说明原因：

　　甲方： 乙方：

　　管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　自行调解简单版协议书2

　　编号：

　　当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)：

　　纠纷简要情况：

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　履行协议的方式、地点、期限：

　　本协议一式 份，当事人、 人民调解委员会 各持一份。

　　当事人(签章)：

　　调解员 (签名):

　　____年____月____日

　　自行调解简单版协议书3

　　甲方：身份证号：

　　乙方：身份证号：

　　甲乙双方就乙方于____年____月____日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：

　　一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币____万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);

　　二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起日内向乙方另行支付____万元人民币。

　　三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。

　　四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。

　　五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。

　　六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　电话： 电话：

　　____年____月____日

　　自行调解简单版协议书4

　　甲方： 医院

　　乙方： （患者或其家属）

　　鉴于患者 曾于____年____月____日至 年____年____月____日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。

　　第一条 本协议相关数据如下：

　　——市 年度职工平均工资：__元。

　　——市 年度城镇居民平均生活费：___元。

　　——市城镇居民最低生活保障金： ___元。

　　第二条 补偿项目及计算方法

　　甲方同意向乙方补偿下述款项：

　　第三条 甲方同意于本协议生效后日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的款项。

　　第四条 在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。

　　第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　代表：

　　日期：____年____月____日 日期：____年____月____日

　　自行调解简单版协议书5

　　甲方：____年龄：____住址：____身份证号码：

　　乙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

　　丙方：____年龄：____住址：____身份证号码：

　　丁方：____年龄：____住址：____身份证号码：

　　甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则，综合考虑各方实际情况，就xx年____月____日发生在____方工地的甲方人身损害赔偿问题，经各方协商，现达成和解协议如下：

　　一、各方确认甲方于____年____月____日在工作____中于____工地受伤，后丙方垫付甲方____万元用于其治疗康复，对此，各方予以确认；

　　二、甲方于____年____月____日治疗终结出院，继续康复，对此，各方予以确认；

　　三、就前述甲方人身损害赔偿案件，各方同意按一下比例划分各方责任，即____方责任为____%，____方责任为____%，____方责任为____%；

　　四、方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币____元整（大写：____万元____）；____方支付____方垫付甲方的各种费用____元（大写：____万元），甲方以及甲方有关亲属、朋友等不得用任何方式或者变相的`方式以此事为由向乙方、丙方提出任何请求，至此，各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债务纠纷。

　　五、本协议经各方签字或者盖章后生效。一式____份，甲、乙双方各执一份，见证人一份，各方身份证复印件、营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。

　　甲方（签字）：日期：____年____月____日

　　乙方（签字）：日期：____年____月____日

　　自行调解简单版协议书6

　　甲方（肇事者）：，委托代理人：

　　乙方（受害方）：，委托代理人：

　　____年____月____日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：

　　一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：____元整。

　　二、死者xx的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方： 乙方： 见证方：

　　签约日期：____年____月____日