一、当事人:
李振江(以下简称乙方)
(以下简称甲方)
二、调解人(与当事双方无利益关系):
三、调解地点:
四、调解时间:
20xx年x月x日
五、事由:
20xx—3—2乙方应甲方要求到甲方住处修盖房屋,跌落导致头部严重受伤;在西安市唐都医院救治后与20xx—3—21出院回家继续疗养;20xx—6—21到医院复查,发现脑部仍有少量积水,主治医生要求再作一次引流手术。因手术费用较高,双方就此产生争议。(具体细节在此不作详述,可参见病历档案及医嘱)
六、结论:
20xx—7—30乙方再次复查,确诊需要手术且病情随时有可能恶化。但甲方不愿承担相关医疗费用,而乙方又无经济能力,在此情况下,甲乙双方围坐一起友好协商决定采用以下第项执行:
1》甲方即日起承担所有相关医疗费用为乙方治疗直至头部损伤康复,康复标准依主治医生判断及相关医学报告单为准!!并自己负责二次报销及费用领取事宜,乙方配合;
2》甲方支付乙方第二次手术费用:伍万元整(含本属于乙方的贰万贰仟元),术后康复疗养费用:贰万元整;考虑甲方轻济并不宽松,乙方的误工费用就不算在其中了;共计人民币:柒万元。考虑甲方经济并不宽松,但乙方病情确实有恶化风险,在生命大于一切的情况下:
1、甲方先一次性支付乙方手术费用:伍万元;
2、康复疗养费用:贰万元可以一到二个月内付清,最晚自协议生效后60天;
3、至此之后,乙方病情如果再有变化或其它费用需要均与甲方再无任何关系;
4、第二次手术成功与否,费用是否结余或有不足,均与甲方再无任何关系;
5、乙方不能再以此为由向甲方索要任何费用;
6、此项后续费用报销及领取事宜由乙方自行解决,甲方不再参与也不得干涉!
3》其它方案:
七、以上决议望当事双方全力执行!如有违约者;消积执行者等其它有碍协议执行的`情况发生,双方协商解决;如协商不成,则依法仲裁!!
八、此协议如有与国家相关法律相冲突的地方依国家法律为准!
九、此协议一式两份,当事双方各持一份,签字盖章后即刻生效!!
十、此协议自签订之日起永久有效!!
甲方签名:
乙方签名:
签订日期:
甲方:xxx医院
乙方:xxx
鉴于患者xxx曾于20xx年x月x日至20xx年x月x日在甲方处治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
第一条协议相关数据如下:
某市20xx年度职工平均工资:xxx元。
某市20xx年度城镇居民平均生活费:xxx元。
某市城镇居民最低生活保障金:xxx元。
第二条偿项目及计算方法(略)
第三条方同意于本协议生效后x日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已:支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条协议一式两份,甲、乙双方各执一份,自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方:xxx医院乙方:
代表:
日期:日期:
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