安全协议合同模板汇编七篇

安全协议合同 篇1

　　为了保证物料提升机在施工生产中正常运转，切实提高机械完好率和利用率，杜绝机械安全事故，消除一切不安全隐患，充分保障机械设备在安全状态下运行，同时使设备的出租方（简称甲方），承租方（简称乙方）和使用方（承租丙方）各负其责，特制定如下安全协议：

　　一、出租方（甲方）职责：

　　1、出租方必须根据承租方提出的安装部位及工程概况编制物料提升机施工方案，并提出升降机所需的全部资料：

　　①、法人营业执照，

　　②、设备租赁资质，

　　③、产品合格证（注：新出厂机械必须出具厂家特种设备制造许可证及产品出厂合格证），

　　④、设备检测报告，

　　⑤、验收所需的表格。

　　2、提供的机械设备必须符合安全使用标准，达到机械性能的规范要求，出租方负责升降机运输、安装、拆除、接高、附着、维修、保养及过程中的安全责任。在安装、拆除前必须制定详细的拆装方案及安全技术交底，要求派一名专业技术人员到现场进行指导和监督。特殊情况需要承租方人员配合时，出租方必须承担出租方人员在配合安装拆卸过程中出现的任何意外事故和损失。

　　3、提升机安装完毕出租方必须先进行自检，合格后报承租方进行验收并填写验收表，双方共同验收合格后签字盖章，交给出租方。

　　4、为保证提升机的正常运转和使用，出租方必须每月定期来工地访问检查、维修和保养，发现问题及时与承租方沟通解决，并做好日常机械配件供应及置换，提供每月一次对设备的检查记录给乙方存档。

　　1、施工过程中如出现机械故障，出租方接到通知后，必须及时组织技术和修理人员到现场进行维修，不得借故进行拖延时间影响承租方正常使用。

　　二、承租方（乙方）职责：

　　1、根据出租方的技术交底及提升机的说明书要求，对提升机下的基础进行夯实处理，保证满足提升机对地基承载力的要求，并提供相应的资料。

　　2、对安装完毕的提升机，在各楼层必须搭设合理的平台及防护门，楼层标记，各楼层防护，进料口的防护棚（长、宽、高分别不低于6m，3m，25m），要有连锁装置的安全门，有合理的进出料坡道。

　　3、卷扬机要符合卷扬机的安全标准，卷扬机身必须设牢固地锚，传动部分必须安装防护罩，同时必须搭设防护棚及防护栏杆，设专人负责，有操作规程及负责人标牌。

　　4、给外埠施工队提供合格的机械设备，负责设备附属设施的完善，对操作人员上岗前进行培训考核、监督和检查记录在使用过程中存在的问题，并提出整改措施及填写日常检查记录，并定机、定人、定岗位责任及各种标牌的制作及安装。

　　5、提升机的结构与墙体结构拉节要牢固、设置合理，负责提升机基础的接地电阻的制作，电阻值≤4Ω。

　　2、缆风绳固定位置要合理，松紧度适当。架高10～15m设1组4根，每增高10m设1组，每组4根，钢丝绳直径不小于12.5mm，按规定设地锚。

　　3、严禁领导违章指挥或强行要求卷扬机司机违章操作，负责司机在现场的安全教育。

　　三、使用方（外埠队）职责：

　　1、物料提升机在使用前，外埠队（使用方）必须选派经过培训考核合格后，持有效卷扬机操作证件，责任心强，对机械性能、构造了如指掌的操作人员。

　　2、操作人员必须严格遵守机械安全管理规定，严禁司机带病、疲劳驾驶和酒后作业。所使用的机械必须设防雨、防砸棚，操作人员戴好安全帽。

　　3、遇有大风及雷雨天气停止使用机械。严禁带故障作业，如机械在使用过程中出现机械故障，应立即停机检查、及时报修，并通知项目部机械管理人员，禁止私自乱拆乱卸和机械带病运行。坚决禁止超负荷运载。

　　4、机械运行前必须检查前后防护门是否关闭，插上安全销，严禁将机械交给非司机操作及操作人员擅自离机而去。

　　5、操作人员要对机械全方位负责，勤检查、勤保养，对较大的故障及时上报项目部有关人员，有项目部通知厂家进行维修。

　　6、下班前将吊笼降至地面，断电上锁，严禁违章指挥和野蛮操作，严禁中途私自换人，如违反机械安全操作规程，造成一切后果均由使用方承担。

　　四、事故处理：

　　1、由于甲方责任造成机械设备事故或丙方作业人员伤亡的，甲方应参照国家现行规定给予丙方一次性经济补偿，并配合乙方、丙方处理一切善后事宜。

　　2、由于丙方作业人员个人责任造成的伤、残、亡事故，由丙方参照国家现行规定负责处理，并负责丙方作业人员个人及家属的全部经济补偿。

　　3、本协议一式四份，甲、乙、丙叁方各执一份，抄报乙、丙双方上级主管或业务部门一份，有效期自签字盖章之日起至设备拆除退场之日止。

　　物料提升机出租方（签字盖章）： 年 月 日

　　物料提升机承租方（签字盖章）： 年 月 日

　　物料提升机使用方（签字盖章）： 年 月 日

安全协议合同 篇2

　　甲方 (轨行区场地管理单位)：

　　乙方（轨行区进场占用单位）：

　　为共同实现新线建设工程各专业施工目标，在轨行区作业期间，为确保各单位各项工作安全顺利的进行，经商定，双方签定轨行区安全管理协议书，明确各方的权利和责任：

　　一、 安全的范畴：

　　1. 施工现场的人身安全

　　2. 施工现场的设备安全

　　3. 施工期间的日常安全

　　二、 各方的权利和责任：

　　甲方：

　　1. 根据调度组批准的施工计划和乙方的安全措施落实情况，合理安排施工穿插。轨道机车及轨道平板车只能在批准计划施工区间内行驶。

　　2. 按《轨行区作业管理办法（暂行）》（简称《办法》）验证乙方已交纳安全管理保证金。

　　3. 有权对乙方在作业中出现的违规行为及时进行劝告，举证，并及时上报调度组。

　　4. 甲方必须对照调度组下发的周计划，核对乙方次日作业计划、作业内容、区段里程、防护办法、注意事项等内容，于每日17：00前公布次日计划，并下发《轨行区作业票》。

　　5. 施工前，乙方作业负责人必须到调度室办理请点手续后，方可进行施工，作业完成后按规定返回销点，确保人员、材料、工器具出清完毕。

　　乙方：

　　1. 乙方了解并遵守《办法》之规定，特别是与安全防护相关的规定，接受甲方劝导，并已足额交纳保证金。

　　2. 乙方违反《办法》规定时，必须配合调查，接受判决并自行负责。

　　3. 乙方承诺严格遵守调度组及场地管理单位的计划管理，且不得越出批准区域及计划时间进行施工，轨道机车及轨道平板车只能在批准的区间内行驶。

　　4. 交叉作业或者穿越时，乙方积极响应甲方的技术指导，在保证安全的基础上优先考虑甲方的作业办法。

　　5. 乙方对自身施工范围，内部人员，自用设施、设备、半成品、成品、材料等自有物品的安全、规范负主要责任。

　　6. 乙方持证上岗，在作业时做好安全防护措施，着装规范，进入施现场戴好安全帽。乙方必须做好其他专业，特别是甲方的成品保护，为自身行为负责。

　　7. 乙方作业中留在甲方场地的垃圾要及时清理干净，遵守文明施工要求。

　　8. 乙方根据调度组发布的周计划，在每日17:00核对甲方下发的作业票，确认次日作业计划，作业内容，区段里程，防护办法、注意事项等内容。

　　9. 施工前，乙方负责人必须到指定地点办理请点手续后，方可进行施工，结束后按规定进行销点。

　　甲方：（盖章） 乙方：（盖章）

　　代表：代表：

　 日期： 年 月 日

安全协议合同 篇3

　　河北建设集团有限责任公司和中建保华建筑有限责任公司内蒙古分公司分别承建荣盛楠湖郦舍项目一期一二标段工程，因群塔作业存在安全隐患，为确保安全，经建设单位协调，三方签订此协议。

　　为确保群塔在施工过程、顶升过程及拆除过程中不发生互相碰撞，确保施工安全，经两家总包单位协调群塔作业相关的协议。

　　1、 群塔运行控制

　　2、 运行主要原则

　　1）后塔让先塔

　　在作业过程中，后起动作业的塔吊在运行时应前后、左右、上下确定相邻塔吊的作业状态和所处位置。如有妨碍后塔正常运行时，必须停塔等候，并鸣笛提示前塔，告之后塔所处的'状态、位置，待前塔远离妨碍区域时，后塔方可作业。

　　2）动塔让静塔

　　在作业过程中，要求塔司、信号工随时注意相邻塔吊所处的作业状态，位置在回转塔臂运驶小车时，要避让处于停止状态的塔吊，可绕道行运，或暂停作业，待停塔工作完后，驶出相碰撞危险区域后方可作业。

　　3）轻车让重车

　　在各塔机同时运行时，无荷载塔机应避让有荷载塔机。

　　4）客塔让主塔

　　以各实际工作区域划分塔机工作区域，若塔机塔臂进入非本塔工作区域时，客区域的塔机要让主区域的塔机。

　　5）塔机在运行中，各条件同时存在时，必须按以上排序原则执行。

　　3、 运行防碰撞措施

　　1）水平方向低位塔吊起重臂与高位塔吊塔身之间防碰撞塔吊在现场的定位布置是关键，通过严格控制各台塔吊之间的位置关系，来预防低位塔吊的起重臂端部碰撞高位塔吊塔身，在安装方案中已保证任意两塔间距离均大于较低的塔吊臂长2米以上，符合塔式起重机安全规程（GB5144－20xx）中的10.5之规定“两台起重机之间的最小架设距离应保证处于低位的起重机的臂架端部与另一台起重机的塔身之间至少有2米的距离”的规定。塔吊在现场的定位保证了塔吊之间不存在低位塔吊的起重臂与高位塔吊的塔身发生碰撞的问题。

　　4、 塔吊在垂直方向的防碰撞措施

　　（1）低位塔吊的起重臂与高位塔吊起重钢丝绳之间防碰撞措施。

　　由于受施工需要的影响，塔吊间高与低是相对的，但都有可能发生低位塔吊的起重臂与高位塔吊的起重钢丝绳的碰撞事故。为杜绝此类事故发生，项目必须对每一台塔吊的工作区进行合理划分，避免出现塔吊交叉工作区。同时，项目必须配备有合格操作证的、经验丰富的信号指挥工，确保指挥塔吊回转作业时，低塔的起重臂不碰撞高塔的起升钢丝绳。当现场风速达到6级风，相当风速达到10.8～13.8米/秒时，塔吊必须停止作业。另外，各塔吊租赁公司要配备操作熟练、有责任心的塔司为现场服务，塔吊在每次使用后或在非工作状态下，将塔吊的吊钩升至顶端，同时将起重小车行走到起重臂根部。

　　（2）高位塔吊的起重臂下端与低位塔吊的起重臂上端防碰撞措施。

　　由于相邻塔吊的作业面有交叉处，所以低位塔吊的起重臂与高位塔吊的起重臂有可能发生碰撞。各塔吊均按照前面‘塔吊安装’部分所要求的高度顶升即可保证高位塔吊的大臂下限与低位塔吊的大臂上限之间的垂直距离不小于2m。由此，符合塔式起重机安全规程（GB5144－20xx）中的10.5之规定：“两台起重机之间的最小架设距离应保证处于高位起重机的最低位置的部件（吊钩升至最高点或最高位置的平衡重）与低位置起重机中处于最高位置的部件之间的垂直距离不得小于2m”。

　　5. 防碰撞安全措施

　　1）根据塔吊布置，塔吊之间存在交叉的范围，存在塔臂碰撞的可能。根据塔吊装拆单位提供的装拆施工方案，要求其在安装及顶升过程中始终保持不少于2个标准节的高度，同时根据低塔让高塔的原则，如两塔塔臂在旋转过程中同时进入交叉范围，低塔应提前主动避让，待高位塔旋转出交叉范围后，方可继续运转。

　　2）两塔在作业时，在进入交叉范围之前，应先将小车收回至安全距离内，同时将吊钩提升，由高塔主动避让，即可避免塔吊大臂与大臂、塔吊大臂与建筑物、吊钩与建筑物、吊钩与吊钩之间的碰撞。

　　3）高位塔吊的起重钢丝绳（吊钩）位于低位塔起重臂的工作区域时，有可能引起低位塔臂与高位塔起重钢丝绳发生碰撞事故。这就要求项目必须配备有合格操作证的，经验丰富的信号指挥工，确保指挥塔吊回转作业时，低塔起重臂或平衡臂不会碰撞到高塔的起升钢丝绳（吊钩）。

　　6、 防碰撞安全要求

　　1）塔吊的拆装必须由具备相应等级资质、安全生产许可证的企业来完成，且同一台塔吊的组装、顶升、拆除必须由同一单位完成，不允许委派无资质、无安全生产许可证地的单位进行施工。

　　2）租赁方应提供状态好的机械设备，指派责任心强、技术全面的塔吊司机。

　　3）参与塔吊安装、作业、顶升、拆除的作业人员都须持有天内蒙古自治区住房和城乡建设厅颁发的特殊工种操作证，严禁无证人员作业。塔司、信号工都必须具备2年以上实践作业经验、责任心强，反应灵敏、身强力壮的持证人员参与。进入施工现场严格执行现场安全管理规定，严格执行安全操作规程，严禁违章作业。

　　4）各塔吊信号指挥的对讲机频点不允许相互串台，必须有严格的分格措施。在设置频道时，需设置不同的频道，且每台塔吊的信号指挥人员、塔司必须固定，做到定机、定人、定制度，不允许擅自调换。信号工的服装要有区分，以便塔司在人员密集的区域确认本塔信号工的旗语、手势和哨声。

　　5）群塔作业时，塔与塔高低差及水平安全距离规定：为避免相邻塔吊间发生相碰撞安全事故，要求低塔起重臂端部与高塔的塔身水平间距确保5m以上，高塔的起重臂及吊钩高度应与低塔的最高点垂直安全间距确保净空2m以上。

　　6）顶升时，先顶高塔，后顶低塔。在塔吊顶升、降时，必须履行申报制度，由项目安全部进行审批，原则规定：先顶高塔、后顶低塔。下降拆除时，先降低塔，后降高塔，每次顶升的高度，确保相邻塔吊间垂直安全间距。

　　7）为了提高塔司、信号指挥人员警示各塔的工作状态，要求各塔上安装防撞指示灯和红色信号旗。

　　8）多机作业，塔司操作时必须集中精力，注意保持各机安全距离

　　9）塔司必须熟悉操作的塔吊性能，并严格按说明书和安全操作规程作业，严格执行“十不吊”

　　10）各塔停止作业时1#楼、5#楼、9#楼塔吊大臂不允许停靠东面。2#楼、6#楼、10#楼塔吊大臂不允许停靠西面。

　　11) 塔吊在使用过程中，双方塔吊主钩不允许超过对方围挡。

　　7. 沟通协调

　　为加强群塔作业安全管理，双方指派专人进行协调，塔吊顶升应提前通知对方，

　　甲方签字：

　　监理签字：

　　中建保华建筑有限责任公司荣盛楠湖郦舍项目部签字：

　　中建保华建筑有限责任公司专人联系电话：

　　河北建设集团有限责任公司荣盛楠湖郦舍项目部签字：

　　河北建设集团有限责任公司专人联系电话：

　　塔司签字：

　　信号工签字：

安全协议合同 篇4

　　甲方：四川省第一建筑工程公司

　　乙方： （租赁公司）

　　甲方因（工程名称）工程需要，根据双方签订的设备租赁合同，现由乙方安装（或拆卸）（楼栋号或设备编号+设备名）壹台，安装高度为 96.25m（最终高度），为明确双方的责任和义务，经协商达成以下协议：

　　一、施工电梯使用地点及工程名称

　　使用地点：

　　工程名称：(工程名+楼栋号）

　　二、安装（拆卸）施工时间

　　（用于安装）该设备的初始安装高度应在甲方通知的进场时间开始，在五日内安装完毕；最终安装安高度根据工程进度，分次顶升或加节完成。

　　（用于拆卸）在该设备报停后，甲方以书面通知乙方拆卸该设备，乙方须在保证安全的前提下每台设备在四日内拆卸出场。

　　三、双方的责任和义务

　　1、甲方的责任和义务：

　　①负责解决处理好设备进出场及作业所需的道路和场地，负责塔机的基础、路基、排水，将与设备相适应的开关箱安装到位，并承担其费用。

　　②设备的安装位置由乙方会同甲方确定，但应该保证设备的正常（按说明书要求）安拆。如发生非正常（超出说明书要求）安拆时，所增加的费用均由甲方负责。

　　③在设备进出场、安拆时，甲方应向乙方提供适合的场地和安拆条件。

　　④负责设备总体安全防护，如相邻高压线路的防护、非一家租赁公司所属的多塔防碰撞措施、施工电梯的进出料通道和防护棚等。

　　⑤在设备安装完成并取得检测后格报告后，组织安装单位、设备产权单位、监理单位进行验收。

　　⑥办理使用备案手续。

　　2、乙方的责任和义务：

　　①负责设备进出场的运输，施工现场设备安拆，安装完后的设备自检，自检合格后委托有资质单位进行检测，整机检测合格后将设备交付甲方项目部使用，并全过程的安全负责。

　　②对自检和有资质单位检测发现的不合格项及时进行整改，确保设备整机合格。

　　③将设备使用说明书或书面的主要技术性能参数交甲方项目部。

　　④编制设备安装或拆卸专项方案，由乙方企业技术负责人审批同意后，与其它安拆资料一并报甲方和监理单位审核。审核通过后办理安装或拆卸备案手续。

　　⑤设备安装完，经检测合格后，协助甲方在30天内办理完使用备案手续。

　　四、安全事项

　　安拆人员进场后由乙方会同甲方作现场安全交底。双方必须严格遵守有关设备安拆的安全管理规定。

　　五、安拆费用的结算和支付

　　1、按双方租赁合同的约定（必须说明是否开增值税专用发票及税率）

　　六、本合同双方共同遵守，如有未尽事宜，由双方负责人协商解决。

　　七、本合同一式六份，经双方负责人签字盖章后生效至乙方书面通知甲方停止使用，并结清各类费用后合同终止。

　　甲方负责人：

　　乙方负责人：

　　甲方（盖章）：

　　乙方（盖章）：

　　年 月 日

安全协议合同 篇5

　　为保障员工外出安全，落实安全责任制，预防员工外出时发生意外伤害事故，双方协商，明确各自安全管理责任，特协议如下：

　　1.根据国家法律法规及北京市治安、交通管理条例之条款，在员工上岗前进行外出安全教育，并经过考试，签订保安人员外出安全管理协议。

　　2.员工外出应严格执行员工外出安全管理规定，员工外出时应注意其自身安全。

　　3.每次节前保安部对员工进行一次安全教育或安全会议，并在节日期间控制人员外出，保证员工安全。

　　4.如遇特殊情况部门主管有权控制员工外出的时间及次数，如有特殊情况员工可向项目经理申请外出。

　　5.员工外出时必须持请假条向部门领导或项目经理请假，请假条必须注明：外出时间、归队时间、外出事由、具体去向，紧急联系人及联系方式。并签署人员外出安全保证书。

　　6.未经领导批准私自外出，发生意外伤害事故，所造成的一切后果均由自身承担。

　　7.员工外出期间如违反国家法律法规及北京治安交通管理条例条款，造成行政处罚，并造成一定影响者，一切后果均由自身承担，与公司无关。

　　8.意外事故发生后，部门必须对事件的起因、经过进行了解，并协助相关部门或人员对事件进行处理。

　　9.对不遵守员工请销假制度及外出管理规定的人员，将根据保安员处罚明细进行处罚，具体情况根据实际情况而定。

　　10.在外参加非法集会，、吸毒等违反国家级地方法律法规的行为，保安部将进行辞退处理，并保留追究刑事责任的权利。

　　11.在外参加打架斗殴，造成他人或自己受伤者，一切责任均由自己承担。

　　12.因公差勤务外出，必须遵守交通管理规定、遵守社会治安秩序及公司安全操作，因个人原因违反规定而引发意外伤害事故，一切后果均由自己承担。

　　13.外出期间乱丢乱扔易燃易爆等危险品，造成别人或自己受伤者，一切后果均由自己承担。

　　14.员工因特殊情况超假，必须提前两小时向部门经理申请，批准后方可继续休假，在此期间发生意外伤害事故，一切后果均由自己承担。

　　15.外出休假假条只限一次性使用，员工回单位即视为销假，二次外出必须重新填写请假条，方可外出。

　　16.外出休假员工必须22:00归队，特殊情况需在外留宿，必须提前向项目经理申请，批准后方可在外留宿。

　　保安主管：

安全协议合同 篇6

　　学娱培优班(以下简称甲方)

　　学生家长或监护人(以下简称乙方)

　　为了切实保障学生的人身安全，预防和处理学生人身伤害事故，依据《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理方法》和《湖北省未成年人保护条例》的有关条款，甲乙双方协商一致，达成如下协议：

　　1、甲乙双方都有责任教育学生重视安全，防止安全事故发生。

　　2、甲方应制定有关安全方面的规章制度，并组织学生学习，使学生做到有章可循。甲方应利用各种宣传工具，通过集会、班会和安全课等多种形式，向学生介绍安全常识，杜绝安全事故的发生。

　　3、甲乙双方都应教育学生养成良好的生活习惯。不准学生抽烟、酗酒。学生在校学习期间抽烟、酗酒，甲方应及时制止，学生在校外期间因抽烟、酗酒而发生伤残事故，甲方概不承担责任。

　　4、甲乙双方都应教育学生不准进网吧、进电子游戏厅等，在校外期间进网吧、进电子游戏厅等而发生的伤残事故，甲方概不承担责任。

　　5、甲方应承担学生在校期间的安全教育和管理，发现学生有不安全因素应及时教育。在校期间发生安全事故，甲方应立即采取有效措施，予以处理，并及时通知乙方。

　　6、学生午休、放学后、节假日等不在学校学习期间而发生的-切安全事故，甲方-律不承担任何责任。

　　7、学生不得擅自离校，有事必须以书面形式请假并经甲方批准方可离校，甲方应将学生离校情况及时通知乙方。如学生擅自离校，甲方必须立即通知乙方，在学生擅自离校或请假离校后发生的一切安全事故，甲方概不负责。

　　8、学生在返校、离校途中不得骑摩托车，必须在规定的时间内返校和离校。如学生在规定的时间内未到校，甲方应及时通知乙方，学生在返校、离校途中发生安全事故，甲方概不负责。

　　9、甲方应掌握学生健康资料，乙方应以书面形式如实告知甲方，学生有特异体质或特定疾病，甲方应根据学生实际情况，采取必要措施。若乙方未告知或乙方告知病情后，甲方又采取了必要措施，仍发生安全事故，甲方不予承担责任。

　　10、学生在校期间突发疾病或其它意外情况如地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的，甲方应立即采取相应措施并及时通知乙方。如甲方已采取措施但仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

　　11、学生在校期间发生来自学校外部的突发性、偶发害造成的伤害及自杀、自残事件；在具有风险性、对抗性的体育活动中发生意外事故，如甲方已采取防范措施和救助措施后，仍发生不良后果，甲方概不承担责任。

　　12、本协议自签字之日起生效。

　　甲方代表签字：

　　乙方代表签字：

安全协议合同 篇7

　　甲方：

　　乙方：

　　经甲乙双方协商，达成以下安全协议：

　　一、甲方需对院内树木进行修剪，所有修剪树枝归乙方，甲方不再给予乙方修剪树木费用。

　　二、乙方在修剪树木过程中，乙方所有人员发生人身安全责任事故，(包括来回途中、修剪树木发生刮伤、砸伤、摔伤、死亡等意外事故），与甲方无牵连，责任均由乙方负责，甲方不承担任何责任。

　　三、乙方在修剪树木过程中，如砸坏甲方或第三方人员、车辆及物品，责任由乙方承担，甲方不承担任何责任。

　　四、乙方修剪后，树枝需由乙方自行清理外运，甲方不承担任何外运费用，如乙方在运输过程中所发生交通事故等，应由乙方负责，甲方不承担任何责任。

　　五、乙方在修剪树木过程中，因高空作业，乙方应由安全保护措施，不得擅自主张违规作业，如发生意外情况均由乙方负责，甲方不承担任何责任。

　　六、甲、乙双方严格遵守本协议条款，履行各自的职责，搞好安全生产和安全管理工作。

　　七、本协议自年月日至年月日双方签字后生效，本协议一式两份，甲、乙方各执一份。

　　甲方：（签字）

　　乙方：（签字）

　　年 月 日