麻醉简单版的协议书

刘莉莉老师

  麻醉简单版的协议书1

  甲方:

  乙方:

  一、由于您的宠物病情,手术是必要的治疗。正因为手术,必须同时接受麻醉,除辅助手术顺利施行外,可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧,并维护您生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的.宠物而言,或全身麻醉,或区域麻醉,均有可能发生以下副作用及并发症:

  1、对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

  2、对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言,在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

  3、紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高的宠物,在执行麻醉时有可 能导致呕吐,因而造成吸入性肺炎。

  4、对于特异体质的宠物,麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病,现代动物医学尚无适当之事前试验)。

  5、由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

  6、区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

  7、其他偶发的病变。

  二、万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

  我院尽力抢救,若抢救无效死亡,我院概不负责。

  品种:______________

  体重:_______KG

  年龄:_______岁左右

  主人:___________同意进行麻醉。

  麻醉师签字___________

  杭州名汇宠物医院

  日期:_______年____月_____日

  麻醉简单版的协议书2

  甲方:

  乙方:

  由于乙方的宠物所患xx病症(系初诊结论),根据治疗需要,要进行xx手术治疗,根据乙方要求及甲方治疗过程需要,双方作如下约定:

  一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的`特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性,手术过程存在风险,有可能造成宠物的死亡或伤残,甲方将不承担手术的风险。

  二、术前,乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况,如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的,则由乙方承担全部责任。

  三、该手术预计需要各项医疗费人民币 元,该款应当在术前付清。

  四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

  五、由于该手术需要对宠物进行全麻,但由于全麻的复杂性及不稳定性,不能完全保证没有副作用,如过敏、伤残、死亡,故由此带来的风险,甲方不承担。

  六、乙方应当积极配合甲方,在手术过程中保持安静。

  七、如果最终手术费用结算大于预付金,则乙方应当及时付清,否则,甲方有留置该宠物5天。如在五天后仍不能结清费用,则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

  八、如因宠物在手术过程中或术后,因大出血而导致死亡的,甲方不承担任何责任。

  九、以上各项都有可能发生,但不是一定发生。如果发生,对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡,但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术),所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。因此,请您慎重考虑以上风险!同意手术请您签字!动本协议双方签字后生效。

  甲方

  乙方

  日期:_______年____月_____日