工伤事故死亡赔偿协议书范本

　　甲方：____________有限公司（用工企业名称）

　　法定代表人：________

　　委托代理人：____________

　　乙方：_________，系受害人_________之______

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理_________死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

　　甲方单位职工_________，因工作原因于____________年______月______日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。_________于____________年______月______日生，供养亲属情况：

　　父亲：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________

　　母亲：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________

　　妻子：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________

　　子女：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________

　　子女：姓名________年龄________出生日期________职业________家庭住址____________

　　为妥善处理_________死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_________元；

　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金_________元；

　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金_________元；

　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方_________元。

　　上述一、二、三、四项合计人民币_________元；

　　四、付款方式和付款时间；

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：（盖印）委托代理人：____________乙方：____________

　　____________年______月______日