道路交通事故证明书模板

道路交通事故证明书模板

　　一、原告家庭居民户口簿、原告身份证。

　　证明原告系城镇居民，证明原告今年54岁，证明马鸿霞系原告之妻子，姜涛系原告之子。

　　二、交通事故认定书

　　证明事故发生的地点、时间及发生的原因，双方在事故的发生中的作用。

　　三、新乡市公安局交通警察支队车辆管理所出具的证明资料一份

　　证明肇事车辆豫G02784属于新乡市环境卫生管理处所有；证明该车自20xx年10月24日至事故发生未进行年检，未经过车辆上道路行驶即属于违法。

　　四、（一）住院证、出院证6份。

　　（1）新乡市第二人民医院2005年4月21日住院证一份。

　　（2）市二院05年5月20日出院证一份。

　　（3）市二院05年7月21日住院证一份。

　　（4）市二院05年8月13日出院证一份。

　　（5）市中心医院05年10月17日住院证一份。

　　（6）市中心医院05年11月10日出院证一份。

　　证明原告2005年4月21日—5月20日因交通事故引起蛛网膜下腔出血、左股骨粗隆间及股骨颈粉碎性骨折、左足2、3、4跖骨骨折住市二院治疗。

　　20xx年7月21日—8月13日原告因事故引起的头颅慢性硬膜下血肿入二院手术治疗。 证明原告于2005年10月17日—11月10日原告因左股骨颈陈旧性骨折住院治疗。

　　（二）诊断证明7份

　　（1）05年5月18日市二院诊断证明一份

　　证明原告因1、蛛网膜下腔出血；2、左股骨粗隆间及股骨颈粉碎性骨折、3、左足第2、3、4跖骨骨折第一次入市二院治疗。

　　证明住院期间医生医嘱要求陪护两人，出院后需（1—2人）专人陪护。

　　（2）05年7月21日市二院诊断证明一份。

　　证明原告于7月21日来该院复查，头颅CT显示左侧硬膜下血肿。

　　证明在该院门诊实施了做足内内固定取出手术。

　　（3）05年7月21日市二院诊断证明一份

　　证明因车祸致原告头外伤引起的慢性硬膜下积夜，需手术治疗，证明该日进行了CT检查。

　　（4）05年8月13日二院诊断证明一份

　　证明原告因慢性硬膜下血肿在二院进行住院手术治疗。

　　（5）05年10月10日新乡市二院诊断证明一份

　　证明原告在二院作慢性硬摸下血肿行钻孔穿刺引流术后三个月来二院复查。

　　（6）05年10月10日二院诊断证明一份

　　证明原告因车祸引起4月26日在二院行左股骨颈、粗隆切开复位钢板内固定术后6个月后，引起左股骨头无菌性坏死。

　　（7）05年11月11日市中心医院诊断证明一份

　　证明原告因在院行左股骨颈陈旧性骨折不愈合，引起左股骨头无菌坏死，在该院行人工关节置换手术。

　　证明出院后需要陪护2人。

　　（三）原告三次住院病历

　　（1）05年4月21日—5月20日在二院第一次住院病历，病案号：3075

　　（2）05年7月21日—8月13日在二院脑外科住院病历，病案号：200505440

　　（3）05年10月17日—11月10日在市中心医院住院病历，病案号：20837。

　　证明原告被告侵权行为导致原告三次住院，证明原告三次住院发生费用的客观性。

　　（四）法医门诊病历两份

　　（1）二院法医门诊一份

　　证明原告在二院门诊进行诊疗的事实

　　（2）新乡市法医门诊病历一份

　　证明原告在新乡市法医门诊诊疗情况，证明相应检查发生的证据。

　　（五）二院CT检查报告单2份；X线检查报告单2份；市中心医院X线检查报告单2份、CT检查报告单一份。共5份检查报告单。

　　证明：交通事故侵权造成原告头颅硬膜下积液，及术后检查情况，以及引起左股骨头无菌性坏死，以及人工髋关节置换手术后的情况。目前原告存在左侧股骨中上段骨质硬化，造成原告左腿功能丧失。06年2月9日CT显示，原告头部存在梗塞病症。

　　（六）（1）05年5月17日新乡市中级人民法院、市检察院法医诊断证明一份

　　证明原告在交通事故发生后，入二院诊断情况。

　　（2）05年8月9日新乡市中级人民法院、市检察院法医诊断证明一份

　　证明原告因事故引起的慢性硬膜下血肿需要手术治疗。

　　（3）05年11月4日新乡市公安局法医学诊断证明一份

　　证明原告车祸致左股骨颈骨折，行切开复位内固定术后，检查显示股骨颈骨折不愈合，需要住院行人工全髋关节置换手术。

　　（4）05年10月14日新乡市交警支队事故处理大队大队长郝国庆同意原告转院批准书一份。 证明交警部门同意原告转院治疗。

　　五、原告住院、门诊收费票据21张

　　医疗费用详表：

　　（一）、第一次住院治疗第一次住院治疗时间：05年4月21日—5月20日，计30天，

　　（1）、2005年5月20日二院住院费票据一张：21981.77元；

　　（2）、2005年4月21日门诊收费票据一张：4.00元；

　　（3）、05年4月22日门诊收费票据一张：7.35元；

　　（4）、05年5月17日门诊收费票据一张：50.00元；

　　（二）、新乡市康复医院门诊收费票据三张：

　　（5）、05年5月21日门诊收费票据（中成药）一张：230元；

　　（6）、05年6月10日门诊收费（中成药）票据一张：215元；

　　（7）、05年6月28日门诊收费（中成药）票据一张：215元；

　　（三）、7月21日复查费用：

　　（8）、05年7月21日二院门诊（CT、放射）收费：290元；

　　（9）、05年7月21日二院门诊（西药、手术费）：340.9元；

　　（10）、05年7月21日二院门诊收费（放射）：70元；

　　（11）、05年7月21日二院门诊收费（西药、中成药）：144.54元；

　　（四）、第二次在二院住院：05年7月21日—8月13日，24天

　　（12）、2005年8月13日二院住院收费票据一张：12499.12元；

　　（13）、05年8月5日二院门诊收费（检查费）票据一张：50元；

　　（五）、05年10月10日在二院复查：

　　（14）、05年10月10日门诊收费（CT、放射费）票据一张：360元；

　　（15）、05年10月10日门诊收费（中成药费）票据一张：123.84元；

　　（六）、第三次住院治疗，在新乡市中心医院05年10月17日---11月10日，计25天；

　　（16）、05年11月10日新乡市中心医院住院收费票据一张：44506.3元。

　　（17）、05年11月15日新乡市中心医院门诊收费票据一张：30元；

　　（七）、术后六周复查：

　　（18）、05年11月21日在市中心医院门诊收费（放射费）票据一张：34元；

　　（19）、05年11月21日市中心医院门诊收费（放射费）票据一张：30元；

　　（八）、术后三个月复查：

　　（20）、05年2月9日市中心医院门诊收费（CT、放射费）票据一张：250元；

　　（21）、05年2月10日市中心医院门诊收费（中成药）票据一张：112.8元；

　　以上共计：81544.62元

　　三次住院费清单

　　（1）第一次住院的'住院费清单

　　（2）第二次住院费清单

　　（3）在中心医院住院费清单

　　六、原告单位误工证明一份

　　证明原告系新乡市汽车厂职工，月工职1105元，自2005年4月21日至06年3月份的工资单位扣发。

　　七、（1）原告之子的护理证明一份

　　证明原告儿子姜mou 为新乡市mou 电气技术有限公司的技术部经理，月工资1569元，在原告住院期间姜一直护理其父亲，单位扣发其三个月工资4707元。

　　（2）河南省公安厅下发的《2005年度全省道路交通事故损害赔偿参照标准》通知及附件 证明2004年度居民服务行业和其他服务行业平均工资为9323元，以此为标准计算原告之妻马鸿霞的护理费，从事事故发生到原告定残前一日。

　　（3）新乡市mou 厂误工证明一份。

　　证明原告之弟姜因护理原告造成误工，单位扣发相应的工资。

　　八、2006年3月2日河南省新乡市公安局法医学检验鉴定书一份

　　证明该次事故造成原告的伤残等级为九级伤残

　　九、原告单位证明一份

　　证明该次交通事故造成原告劳动劳动能力大部分丧失，已不能从事原来工作，单位不在给予安置其他工作，该次事故造成原告丧失工作收入，原告主张残疾赔偿为20年残疾赔偿金的30%。

　　十、河南省统计局2005年国民经济和社会发展统计公告部分资料

　　证明2005年度河南省城镇居民人均可支配收入为8667.97元，以次来计算残疾赔偿金。 十一、交通费票据

　　证明原告及陪护人员住院出院及转院以及处理交通事故发生的交通费用。

　　十二、

　　（1）20xx年11月4日新乡市公安局刑侦支队法医损伤鉴定费（或称法医诊断费）收费票据一张：80元；

　　（2）20xx年3月10日新乡市公安局刑事侦查支队伤残鉴定收费票据一张：160元，

　　（3）3月10复印费票据一张：20元；

　　向法庭提供：1、道路交通事故认定书，证实本次事故发生的时间、地点、经过，认定被告韦某斌负主要责任，原告负次要责任；

　　2、港南区木格镇中心卫生院入院记录、病历副页、出院记录、DR影像检查报告单、手术记录、住院收费收据，证实事故发生后原告被就进送到木格卫生院治疗过程及所花费用；

　　3、贵港市人民医院诊断证明书、入院记录、病历副页、出院记录、住院收费收据、住院费用详细清单，证实原告在人民医院治疗情况、伤情及所花费用；

　　4、贵港市港南区木格镇中心卫生院DR影像检查报告单、门诊收费收据，证实原告出院后复查情况及费用；

　　5、贵港市人民医院诊断证明书、第（2）次入院记录、出院记录、住院收费收据、费用详细清单，证实原告在医院取内固定情况及费用；

　　6、司法鉴定意见书、鉴定费发票，证实经鉴定，本次事故造成原告十级伤残及花费鉴定费700元；

　　7、交强险及商业险保单，证实桂R1**09号车在被告保险公司投保；

　　8、原告身份证、户口本、出生证明，证实原告户籍及家庭成员情况。

　　（出示证据原件，原件核对）