派出所:
兹有 前来我处申请办理/代为申办 的`出生公证。据其称 现(原)户口登记住址为北京市 ,请协助调查,并将 的姓名、曾用名、性别、出生日期、出生地点、其生父母姓名填入下列表格,交办理人带回,以便及时为申请人办理公证书。
此致
敬礼
北京市方圆公证处
年 月 日
新生儿姓名:()性别;(女)
出生日期(20xx)年(1)月(9)日(07)时(20)分
出生地(贵州)省(毕节)市(威宁)县(区)(玉龙乡)乡
出生孕(周)(41)周
健康状况(√)良好一般差
体重(3500)克身长(55)公分
母亲姓名:(王容)年龄:(23)国籍:(中国)民族:(汉)
身份证号:(5xxx6)
父亲姓名:(缪祥逵)
身份证号:(53xxx3x)
出生地点分类:(√)医院妇幼保健院家庭其他
接生机构名称:(玉龙乡卫生院)
签字:
日期xxxx年xx月xx日
签发机构(盖专用章)
时间:(20xx)年(02)月(17)日
兹证明赵xx(男)于xxxx年xx月xx日在(江苏省盐)城市出生。
赵xx的父亲是赵yy,赵xx的母亲是李zz。
中华人民共和国(福建省福州)市公证处
公证员:卓xx
二xxx年七月三日
注意:需要贴照片,并在照片上盖钢章;在日期上盖公证处章。
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