兹20xx年10月2日,委托人周铃俏在我院做人流手术,从手术日起休息
15天整。 临海民意医院(章) 主治医师:王梅
青岛市城镇职工生育保险计划生育手术证明信(存根)
医院:
兹有我单位 同志(已婚未育、已婚已育),经核准符合计划生育政策,同意实行(输精管结扎、输卵管结扎、人工流产、引产)手术。请接洽。
单位(章)
年 月 日
女方姓名 年龄 周岁 身份证号码:
男方姓名 年龄 周岁 现存子女:□男 □女 病历号:(住院)
孕 次; 产 次; 孕周: 周 死婴性别(14周以上填): 女 男
现住地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
户口地址: 省(区)_____ 市____ 县(区)______ 乡(镇) 村
妊娠终止时间: 年 月 日 时 是否清宫:□否 □是
自然流产主要原因: __________________________
自然流产后建议采取: 措施避孕 联系电话:
报告单位(盖章): __________ 报告人:_______ 日期: 年 月
本单位参保职工______,社保个人编号□□□□□□□□ 身份证号_____________________,是(非)某市区户籍,拟行计划生育手术,请在下列选项框中打√:
特此证明。
________单位(公章)
经办人: 联系电话:
年 月 日
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈ 编号: 节育手术证明存根联:编号:
职工姓名:________,拟行计划生育手术(□放环 □取环 □流产术 □引产术 □皮埋术 □绝育术 □复通术;本次流引
术前采取的是何种措施:□放环 □皮埋术 □绝育术 □药具 □其他 □无措施)
经办人: 联系电话:
年 月 日日
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