独立董事提名人声明模板

　　独立董事提名人声明模板1

　　提名人xxxx矿业股份有限公司董事会，现提名胡xx、戴xx、葛xx为xxxx矿业股份有限公司第六届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任xxxx矿业股份有限公司第六届董事会独立董事候选人(参见该独立董事候选人声明)。提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与xxxx矿业股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：

　　一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验，并已根据《上市公司高级管理人员培训工作指引》及相关规定取得独立董事资格证书。

　　二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：

　　(一)《公司法》关于董事任职资格的规定;

　　(二)《公务员法》关于公务员兼任职务的规定;

　　(三)中央纪委、中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退(离)休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定;

　　(四)中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》关于高校领导班子成员兼任职务的规定;

　　(五)中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定;

　　(六)其他法律、行政法规和部门规章规定的情形。

　　三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：

　　(一)在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属、主要社会关系(直系亲属是指配偶、父母、子女等;主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等);

　　(二)直接或间接持有上市公司已发行股份1%以上或者是上市公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属;

　　(三)在直接或间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属;

　　(四)在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员;

　　(五)为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的'项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人;

　　(六)在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员;

　　(七)最近一年内曾经具有前六项所列举情形的人员;

　　(八)其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。

　　四、独立董事候选人无下列不良纪录：

　　(一)近三年曾被中国证监会行政处罚;

　　(二)处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间;

　　(三)近三年曾被证券交易所公开谴责或两次以上通报批评;

　　(四)曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上;

　　(五)曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。

　　五、包括xxxx矿业股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内上市公司数量未超过五家，被提名人在xxxx矿业股份有限公司连续任职未超过六年。

　　六、被提名人胡xx先生具备较丰富的会计专业知识和经验，并具备会计学专业教授和会计学专业博士学位等资格。

　　本提名人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司独立董事备案及培训工作指引》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。

　　本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

　　特此声明。

　　提名人：xxxx矿业股份有限公司董事会

　　xxx年7月18日

　　独立董事提名人声明模板2

　　xx工业机电系统股份有限公司董事会 现就提名 xxx、xxx、xxx 为xx工业机电系统股份有限公司第六届董事会独立董事候选人发表公开声明。被提名人已书面同意出任xx工业机电系统股份有限公司第

　　六届董事会独立董事候选人。本次提名是在充分了解被提名人职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职等情况后作出的，提名人认为被提名人符合相关法律、行政法规、部门规章、规范性文件和深圳证券交易所业务规则对独立董事候选人任职资格及独立性的要求，具体声明如下：

　　一、根据《公司法》等法律、行政法规及其他有关规定，被提名人具备担任上市公司董事的资格。

　　??是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　二、被提名人符合xx工业机电系统股份有限公司章程规定的任职条件。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________三、被提名人已经按照中国证监会《上市公司高级管理人员培训工作指引》的规定取得独立董事资格证书。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　四、被提名人及其直系亲属、主要社会关系均不在xx工业机电系统股份有限公司及其附属企业任职。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　五、被提名人及其直系亲属不是直接或间接持有xx工业机电系统股份

　　有限公司已发行股份 1%以上的股东，也不是该上市公司前十名股东中自然人股东。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　六、被提名人及其直系亲属不在直接或间接持有xx工业机电系统股份

　　有限公司已发行股份 5%以上的股东单位任职，也不在该上市公司前五名股东单位任职。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　七、被提名人及其直系亲属不在xx工业机电系统股份有限公司控股股

　　东、实际控制人及其附属企业任职。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　八、被提名人不是为xx工业机电系统股份有限公司或其附属企业、中

　　航工业机电系统股份有限公司控股股东提供财务、法律、管理咨询、技术咨询等服务的人员。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　九、被提名人不在与xx工业机电系统股份有限公司及其控股股东、实

　　际控制人或者各自的附属企业有重大业务往来的单位任职，也不在有重大业务往来单位的控股股东单位任职。

　　是 □ 否如否，请说明具体情形_______________________________

　　十、被提名人在最近一年内不具有前六项所列情形。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十一、被提名人不是被中国证监会采取证券市场禁入措施，且仍处于禁入期的人员;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十二、被提名人未被证券交易所公开认定不适合担任上市公司董事、监事和高级管理人员;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十三、被提名人最近三年内未受到中国证监会处罚;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十四、被提名人最近三年未受到证券交易所公开谴责或三次以上通报批评的;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十五、最近一年内，被提名人、其任职及曾任职的单位不存在其他任何影响被提名人独立性的情形。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十六、被提名人担任独立董事不违反《公务员法》的相关规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　十七、被提名人不是党的机关、人大机关、政府机关、政协机关、审判

　　机关、检察机关等其他列入依照、参照公务员制度管理的机关、单位的现职中央管理干部。

　　是 □ 否如否，请详细说明：_______________________________

　　十八、被提名人不是已经离职和退(离)休后三年内，且拟在与本人原工作业务直接相关的上市公司任职的中央管理干部。

　　是 □ 否如否，请详细说明：_____________________________

　　十九、被提名人不是已经离职和退(离)休后三年内，且拟任独立董事

　　职务未按规定获得本人原所在单位党组(党委)及中央纪委、中央组织部同意的中央管理干部。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　二十、被提名人不是已经离职和退(离)休后三年后，且拟任独立董事

　　职务尚未按规定向本人所在党委党组(党委)报告并备案的中央管理干部。

　　是 □ 否如否，请详细说明______________________________

　　二十一、被提名人此次拟任独立董事，不属于中央管理干部在离职和退

　　(离)休后三年内在原任职务管理地区和业务范围内外商持股占 25%以上的上市公司任职的情形。

　　是 □ 否如否，请详细说明______________________________二十二、被提名人担任独立董事不会违反中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》中关于高校领导班子成员兼任职务的规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________二十三、被提名人担任独立董事不会违反中国保监会《保险公司独立董事管理暂行办法》的规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________二十四、被提名人担任独立董事不会违反中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》的规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________二十五、被提名人担任独立董事不会违反中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》的规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　二十六、被提名人担任独立董事不会违反其他有关部门对于董事、独立董事任职资格的相关规定。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　二十七、包括xx工业机电系统股份有限公司在内，被提名人兼任独立

　　董事的上市公司数量不超过 5家，同时在xx工业机电系统股份有限公司未连续担任独立董事超过六年。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________二十八、本提名人已经根据《深圳证券交易所独立董事备案办法》要求，督促公司董事会将独立董事候选人的职业、学历、职称、详细的工作经历、全部兼职情况等详细信息予以公示。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　二十九、被提名人过往任职独立董事期间，不存在经常缺席或经常不亲自出席董事会会议的情形;

　　是 □ 否 □ 不适用

　　最近三年内，被提名人 xxx 在本次提名上市公司任职期间应出席

　　董事会会议 38 次， 未出席 0 次;被提名人 xxx 在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议 38 次， 未出席 0 次;被提名人 xxx 在本次提名上市公司任职期间应出席董事会会议 14 次，未出席 0 次;(未出席指未亲自出席且未委托他人)

　　三十、被提名人过往任职独立董事期间，不存在未按规定发表独立董事意见或发表的独立意见经证实明显与事实不符的情形;

　　是 □ 否 □ 不适用如否，请详细说明：______________________________

　　三十一、被提名人最近三年内不存在受到中国证监会以外的其他有关部门处罚的情形;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　三十二、被提名人不存在同时在超过五家以上的上市公司担任董事、监事或高级管理人员的情形;

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　三十三、被提名人不存在年龄超过 70 岁，并同时在多家公司、机构或者社会组织任职的情形。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________

　　三十四、被提名人不存在影响独立董事诚信勤勉和独立履行职责的其他情形。

　　是 □ 否如否，请详细说明：______________________________本提名人保证上述声明真实、准确、完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏;否则，本提名人愿意承担由此引起的法律责任和接受深交所的处分。

　　本提名人授权公司董事会秘书将本声明的内容通过深圳证券交易所中

　　小企业板上市公司业务专区录入、报送给深圳证券交易所，董事会秘书的上述行为视同为本提名人行为，由本提名人承担相应的法律责任。

　　提名人(盖章)：xx工业机电系统股份有限公司董事会

　　xxx年 2月 13日