事故时间________________年___月___日___时___分
事故地点________________
A 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
B 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________
交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________
事故事实:
当事人A由___向___行驶,当事人B由___向___行驶。因当事人A___有《通告》第八条第___项过错行为,当事人B___有《通告》第八条第___项过错行为,造成A车_________位置与B车____________位置接触。
当事人签字:A____________; B ____________
赔偿协议:
1. 当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。
2. 当事人A同意______日内将当事人B车修复。
3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费_______________元(大写); 付款情况_________.
当事人签字:A____________ ; B____________.
说明:
1.撤除现场前,当事人应当首先填写事故事实一栏以上的部分。填写完毕后当事人签名确认。
2.撤除现场后,协商赔偿事宜。达成赔偿协议后,当事人签名确认。
3.当事人对事故事实及成因有争议不即行撤离现场,或者协商赔偿事宜未达成协议的,应当迅速报警等候处理。
4.当事人未达成协议或达成协议一方不履行的,另一方当事人可持本《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
甲方: ,男, 汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号 驾驶证号 ,系“云 号面包车驾驶员。
乙方: ,女, 汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号 驾驶证号 ,系该交通事故受害人。
20XX年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20XX年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的'相关赔偿事宜协议如下:
一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。
三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。
甲方(签字): 年 月 日乙方(签字): 年 月 日
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