工程名称：
致： (监理单位)
根据施工合同条款 条的规定，由于_____________________的原因，我方要求索赔金额(大写)____，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：证明材料
承包单位(章)______
项目经理__________
日 期_____________
致:陕北矿业有限责任公司技改部。
陕西中安监理公司。
我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。
我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工。
陕西中原建司十四项目部
20xx年6月23日
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