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关于调解申请书

孙小飞老师

　　调解申请书1

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，________年____月____日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20XX）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20XX）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的'身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　申请人：

　　________年____月____日

　　调解申请书2

公安局交警大队：

　　申请人：____性别____年龄___身份证号_____

　　联系电话住址或单位

　　于___年___月__日___时__分，在发生，贵大队做出号事故认定书。申请人在事故中负责任。

　　申请人未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵大队对损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人：____

　　____年___月__日

　　调解申请书3

_____交警队：

　　（当事人姓名）____，性别___，年龄_____，身份证号______，联系电话_____，住址或单位_____于____年___月___日___时___分，在____发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人：____

　　____年___月__日

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