委托人：
受委托人：姓名：xxx职务：律师
工作单位：xxxx律师事务所
电话：xxxxxxxxxxx
委托事项：
在诉纠纷一案中，已向贵院交纳了案件受理费人民币元。现该案已经结案，根据法律规定，案件受理费减半收取，贵院应向退还一半案件受理费人民币元。
因委托人，特此授权上列受委托人代理本人办理上述案件受理费退费事宜。
此致
人民法院
委托人：
年月日
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