内经选读讲稿第七单元:病之形能

内经选读讲稿第七单元:病之形能

　　病之形能，语出 《 素问 · 阴阳应象大论 》 。胡澎 《 素问校义》 云：“能，读如态。病之形能也者，病之形态也。”能，通“态”。病形即病之症状，病态即病之势态，病之形态即疾病的临床表现及其发生、发展、变化势态。本单元的内容主要讨论多种疾病的病因病机及其临床表现。《 内经 》 记载的疾病约几百种，有的是专篇论述，有的则散论于各篇之中，对很多疾病的病因病机、临床症状、辨证分型、治则治法、预后预防等都作了扼要介绍。本单元重点讨论热病、咳病、痛病、风病、痹病、赓病、厥病、肿病、脾痒等疾病。

　　【 原文 】 701

　　【题解】热病是一切外感发热性疾病的总称。《内经》论述外感热病的主要篇章，除了本篇以外，尚有《素问》的《刺热篇》、《评热病论》，《灵枢》的《五邪》、《寒热病》、《热病》等篇。但对热病的原因、症状、传变、治疗、预后、禁忌作全面讨论的当推本篇，故以“热论”命篇。正如《素问集注·卷五》所说：“此论热病，故篇名曰《热论》。”

　　【提示】主要论述热病的病因、病程及预后

　　【校注】

　　( l )伤寒：病名，有广义与狭义之别，广义伤寒泛指感受四时邪气引起的外感热病;狭义伤寒指感受寒邪引起的外感热病。此处伤寒为广义伤寒，系外感热病的总称。

　　( 2 )巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也：督脉为阳脉之海，阳维脉维系诸阳经，总会风府而与太阳经脉相连，所以太阳经脉能统率人身阳经之气。巨阳，即太阳;诸阳，指督脉、阳维脉。风府，为督脉经穴，在项后正中入发际一寸处。属，统率、聚会之意。

　　(3)两感：表里两经同时受邪发病。如太阳与少阴两感，阳明与太阴两感，少阴与厥阴两感。

　　【分析】

　　一、本节经文首先提出热病的病因、病程、预后，为本篇的总纲。对于“伤寒”，历来大致有如下几种解释：一是指伤于寒邪，为病因。如《太素·卷二十五·热病决》杨上善注：“斯之热病，本因受寒，伤多，亦为寒气所伤，得此热病，以本为名，故称此热病伤寒类也。”王冰注：“寒者，冬气也。”又《类经·疾病类·三十九》注：“伤寒者，中阴寒杀厉之气也。”二是指病名，即温病。《素问释义》认为“热病即温病，冬不藏精，热自内发，复感春时风露之邪而成，与伤寒之所因不同，故曰伤寒之类。”三是泛指外邪，为病因。如《素问集注·卷五》说：“凡外淫之邪，始伤表阳，皆得阳气以化热，故曰：凡热病者，皆伤寒之类也。”四是认为是外感病的总称。如《素问直解·卷三》说：“人身经脉调和，则无寒无热;经脉不和，则或寒或热，故热病者，皆伤寒之类。”又如《难经·五十八难》亦说：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”“伤寒有五”之“伤寒”即指此而言，综观以上四说，当以第三说为胜，“伤寒”当指病因而言。再看本文末段“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出。”亦可知“伤寒”之“寒”，乃根括多种外邪而言。

　　二、“热虽甚不死。其两感于寒而病者，必不免于死”。“死”与“不死”，这里仅表示两者的严重程度有所差异。热虽甚，其实质为正强邪盛，正邪交争，故“热甚”，正未衰，故“不死”;“两感于寒者”实质为邪盛正虚，故“必不免于死”。这在衡量疾病的严重程度和判断疾病预后上有一定参考价值。

　　【临证发挥】

　　1、六经热病治法

　　太阳病：邪气侵犯太阳经脉，其临床特征为头项痛、腰脊强、恶寒、发热。治法与寒邪所伤之“伤寒病”同。可用麻黄汤或杏苏散之类。

　　阳明病：邪入阳明经脉，其临床特征为身热、目痛、鼻干、不得卧。治法主解肌散热，可用柴葛解肌汤。若里热偏盛，伤津耗液，治当以清里为主，用白虎汤。曹颖甫《经方实验录·上卷》载：江阴缪姓女，偶受风寒，恶风自汗，脉浮，两太阳穴痛，投以轻剂桂枝汤，汗出头痛差，寒热亦止。不料一日后，忽又发热，脉转大，身烦乱，因与白虎汤。生石膏24克、知母15克、生甘草10克、粳米一撮。服后病如故，次日再服上方，身热更高，烦燥更甚，大渴引饮，汗出如浆。又增药量，为石膏60克、知母30克、生甘草15克、粳米两杯，加鲜生地60克、天花粉30克、大小蓟各15克、丹皮15克。大锅煎汁，口渴即饮。共饮三大碗，神志略清，头不痛，壮热退，烦燥亦安，口渴大减。翌日停服。至第三日，热又发，且加剧，周身骨节疼痛，思饮冰凉之品，夜中饮之，尽一桶。此确系白虎汤证，因病势盛而药量轻，故乍发乍止。就白虎汤原方，加石膏至240克，余药量如前。仍以大锅煎汁冷饮。服后大汗如注，诸恙悉除，不复发。惟大便不行，用麻仁丸6克，芒硝汤送下，一剂而瘥。

　　少阳病：太阳经病之邪入少阳经所致。其临床特点为胸胁痛，耳聋。治法当用和解，小柴胡汤为主方。

　　太阴病：邪入太阴经，其临床特点为腹满，咽干。热已入里，当泄其热，《灵枢·热病》谓：“热病三日而气口静，人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热，而出其汗。……其可刺者，急取之，不汗出则泄。”林佩琴《类证治裁》谓“其在太阴则津液少”，主张用泄下法，可选小承气汤或增液承气汤之类。

　　少阴病：邪传入少阴经脉，其临床特点为口燥、舌干而渴。邪热入里，热盛伤阴，针刺治疗可用泄热法。药物治疗可用黄连阿胶汤或增液承气汤。

　　厥阴病：邪入厥阴经脉，其临床特点为烦满而囊缩。男子见囊缩，李梃《医学入门》说：“在女子则阴户急痛引少腹”。针刺治疗当用泄热法，药物治疗可选四逆散及金铃子散之类。

　　2、热遗及食复治法

　　本段言热遗与食复，均由强食，多食或食肉所致。《伤寒论》及后世医家，又提出“劳复”，即病新瘥因过劳而复发。论其治法，总以清其余邪为主，正如张志聪《素问集注》所说：“余热未尽者，清其余热。”劳复者，有用小柴胡汤和枳实栀子豉汽解热之法，《伤寒论》394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。393条又云：“大病差后劳复者，枳实栀子豉汤主之。”江瓘《名医类案·卷一》：“一人病伤寒后复发热，自汗，经七日，或以为病后虚劳，将补之。滑(寿)曰：不然。劳复为病，脉浮，以汗解，奚补为?小柴胡汤三进，再汗而安。”

　　食复或因食而热遗，其轻微者，如《伤寒论》所说：“损谷则愈。”损谷不能愈者，可酌情依本段经文。“视其虚实，调其逆从”，偏清、偏消，总之“调”为法。兹举《宋元明清名医类案》中的叶天士医案一则说明：

　　时热食复，胸痞，恶心欲呕，进半夏泻心汤。炒半夏、川连、枳实、姜汁、厚朴、草蒄。又方：人参、山楂、枳实、干姜、姜汁炒半夏。前方偏重清热，后方侧重消食。

　　【 原文】 702

　　【提示】不两感者的症状、治则、预后和转归

　　【校注 】

　　( l )一日：一日与下文之二日、三日、四日、五日、六日都是指热病的传变次序和发展阶段，不能理解为具体的日数。

　　(2)大气：指邪气。王冰注：“大气，谓大那之气。” ( 10 )各通其藏脉：疏通调治病变所在的各脏腑经脉。

　　(3 )其未满三日者，可汗而已;其满三日者，可泄而已：热病未满三日，病邪在三阳之表，可用发汗解表法使热退;已满三日，邪入三阴之里，用清泄里热法使热平。三日，并非固定的日数。汗，指发汗;泄，指泄热，这里发汗和泄热均指针刺疗法。

　　【 分析 】 1 .六经证候的归纳主要以各经脉的循行部位为依据，但此六经病只有实证、热证，未及虚证、寒证。其中三阳经病证为表热证，三阴经病证为里热证，这种六经分证的思想《伤寒论 》 六经辨证奠定了理论基础。 《 伤寒论 》 根据热病病位、病性和邪正关系的认识，表 7补充了虚证和寒证，并对每一经证候详述经证、腑证及各种变证、坏证，创立了八纲辨证的原则，丰富和发展了《 素问 · 热论 》 的证候分类思想。本节所论的三阳证相当于 《 伤寒论 》 中的三阳经证，三阴证主要相当于阳明里证。(表 7 一 l )

　　2 .阐述了外感热病的传变和转愈规律。伤寒在经之邪内传的规律是由表人里，由阳人阴，其先后次序是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。若“不两感于寒”的外感热病，其病证有一定的转愈规律，各经症状的缓解时间大约在受病后的第七天，说明热病在演变过程中，在正气的支持下，有一定自愈倾向。

　　3 .提出外感热病的治疗大法是“各通其藏脉”，即疏通病变所在的脏腑经脉。“其未满三日者，可汗而已;已满三日者，可泄而已”，提示邪在表当用发汗解表法，热在里当用清泄里热法。((伤寒论》 在 《 素问 · 热论 》 基础上，进一步提出汗、吐、下、和、温、清、消、补诸法，丰富和发展了外感热病的治法内容。

　　4 .指出伤寒热病有遗复。遗是指病邪遗留，余热未尽。多因“热甚而强食”，以致邪热与谷食之热相搏结，当据虚实予以补泻。复是病愈而复发，原因与“食肉”相关，提示热病之后，脾胃虚弱，消化力差，应注意饮食宜忌，热势旺盛，不宜强食，热病初愈不宜进食肉类等助热难化之物，否则余热再起，而病复发。如张介宾所说：“凡病后脾胃气虚，未能消化饮食，故于肉食之类皆当从缓，若犯食复，为害非浅。其有挟虚内馁者，又不可过于禁制，所以贵得宜也”(《类经·疾病类》)。

　　值得注意的是：一、所谓“不两感于寒者”，乃是指热病中病情比较简单，发病比较典型的一类病证，而本段所论述的就是这类病证的传变规律，及六经主证，治疗大法和预后禁忌。六经证候是通过大量临床实践而总结归纳出来的。其主要表现与经络有着密切关系，据此，这就可用六经来对病诸证候进行归纳与分析。对于外感发热病的治疗，本段则概括为“各通其藏脉”。通，包括汗与泄，体现了外感病以祛邪为主的思想。《内经》时代治疗手段虽以针刺为主，但对于药物治疗，仍有指导意义。对于其中的“泄”法，后世医家在临床实践基础上，结合了药物，将之发展成为泄热、攻下、利尿、通瘀等法，成为治疗外感热病的有效手段。

　　二、本段指出“荣卫不行。五藏不通则死矣”，后文又说“五藏已伤，六府不通，荣卫不行……三日乃死”，“阳明者，十二经脉之长也，其血气盛。故不知人三日，其气乃尽，故死矣。”可知《内经》对于外感热病，是既重视邪气之盛，又不忘正气之虚，突出了从邪正斗争来认识疾病的辨证思想。

　　三、伤寒在经之邪，有向里传变的，也有不向里传变的。上文“二日阳明受之，三日少阳受之……六日厥阴受之”，讲的是太阳经受邪后，如若内传，其后五经受病的大概次序和阶段。而“七日巨阳病衰，八日阳明病衰……十二日厥阴病衰”，则并非指外邪传遍六经后，至第七日重又返至太阳而邪气渐衰的意思，其理由《素问注证发微》在注文中已论之甚详。再看《素问经注节解》注：“一日巨阳受之，若不传别经……则一日至七日，当自愈也。”亦颇中肯綮。所以“七日……十二日”是指受邪发病后，如若不传，各经症状缓解的大致病程日数。《内经》这一本意，也启发了仲景，这从《伤寒论》第四条“伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”可以得证。而第七“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也”又与“七日巨阳病衰”十分相似。然而，六经病程长短自当有别，似不象某些注家(如《经注节解》)所说的病程都是七天。从太阳至厥阴，病位由浅到深，故病程也由短到长，所以太阳最短，为“七日”，阳明次之，为“八日”，直至厥阴最长，为“十二日”。对此亦不应拘泥日数，其理与“一日至六日”相同。如此理解，于理较明，于临床亦较符合。

　　【 原文】 703

　　【提示】指出两感于寒的主症、传变规律及预后及温病和暑病的区别

　　【 校注 】

　　( l )厥：指四肢逆冷。

　　( 2 )暑当与汗皆出，勿止：汗出则暑邪外泄，故不可止汗。

　　【 分析】。

　　1.传变规律： 两感于寒是表里两经同时感受寒邪，传变次序首先是太阳与少阴俱病，其次是阳明与太阴俱病，最后是少阳与厥阴俱病。

　　2.其病证和预后：并不等于单纯的表里两经症状相加，不仅有两感于寒的实证、热证，也有“不欲食”、“澹言”、“厥”的虚证、寒证。随着病情发展，邪气旺盛，正气不足，终至“五藏已伤，六府不通，荣卫不行”，阳明之经“其气乃尽”等，说明“两感”多因正气虚于内，苛厉寒邪感于外，病证起病急、发展快、病情重，邪盛正衰的矛盾比较突出，气血逆乱，胃气已竭，是外感热病中严重的病证，预后较差。

　　3. 热病预后的吉凶，不仅取决于邪正盛衰，而且与阳明胃气的盛衰存亡有着极其重要的关系。《伤寒论 》 中立法处方注重“保胃气”、“存津液”、发汗必滋化源、清下不伤胃气的观点，反映了热病过程中必须固护胃气的重要性。

　　4. 温病和暑病的区别：本节还提出了外感热病，由于发病时间不同，有不同的病名。以季节而言，温病发于夏至之前，暑病发于夏至之后。至于发病因素，一种是从寒邪发病分析，如吴良所说“冬时中于寒邪，即病者名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为热病，此热病之辨也”。另一种是从四时邪气发病分析，即冬日感受寒邪为伤寒，春时感受温邪为温病，夏日感受暑邪为暑病。这种按感受四时不正邪气所患病证的分类方法对后世温病学的形成和发展影响较大。关于暑病的治疗，本节提出不可用止汗法。因暑为阳邪，最易升散疏泄而致汗出，暑邪随汗而解。若错用止汗敛汗法，会酿成暑热内闭，传人心包的危急证候。故张介宾说：“暑气侵人，当令有汗，则暑随汗出，故曰勿止。”(《 类经 · 疾病类 》)。这一治暑原则，有一定临床指导意义。

　　【临证发挥】

　　本段所说“暑当与汗皆出，勿止”，对临床治疗暑病具有重要的指导意义。暑病本多汗，且有因汗多而致气阴两伤证候，有谓“暑伤气”。但不论其多汗或已伤气，治疗之法均不可用止汗收敛之法。

　　暑热之邪，最易燔炽阳明，故叶天士《三时伏气外感篇·暑病》谓：“夏暑发自阳明”。其症状特点为壮热渴饮、多汗、喘喝气粗。治法应清气泄热，可选用白虎汤。若挟湿而烦闷、苔腻者，可用竹叶石膏汤。何廉臣《重印全国名医验案类编》丁甘仁医案载：计左，暑温九天，汗多发热不解，烦闷谵语，口渴欲饮，舌边红，苔黄，脉濡数，右部洪滑。良由暑湿化热，蕴蒸阳明之里。拟竹叶石膏汤加味。生石膏15g、茯苓9g、鲜石草蒲1.5g、郁金4.5g、仙半夏4.5g、通草2.4g、竺黄6g、鲜竹叶心9g、益元散9g(包)、白茅根9g、荷梗10g，万氏牛黄清心丸1粒(包煎)。服后神识渐清，壮热亦减。原方去石膏、牛黄清心丸，加连翘心、芦根、花粉以善后。

　　暑邪易伤气阴。暑热迫津外泄为汗，汗多伤气，故《素问·刺志论》云：“气虚身热，得之伤暑。”姚止庵注云：“暑则多汗而气泄，火气外达，故气虚而身热”(《素问经注节解》)。其症状特点为身热、口渴、汗多、少气、乏力、舌干少津。治法宜清热涤暑，益气生津。王孟英《温热经纬》载王氏清暑益气汤为常用之方。

　　【 原文】704

　　【题解】评，有评议，评论之意。《素问吴注·卷九》注云：“评论谓之评”。《素问直解·卷三》：“《热病》论热病之在脉;《刺热》论热病之先见;《评热》论热病之变证。风厥、劳风、肾风、风水，皆热病之变。举而评之曰‘评热病论’。”

　　【提示】论述阴阳交的病证、病机和预后。

　　【 校注 】

　　(1)阴阳交：指阳热邪气入于阴分与阴精正气交结不解，是外感热病过程中邪盛正衰的危重证候。交，交争。

　　( 2)三死：指汗出复热而不能食、脉躁疾、狂言三症。

　　【分析】一、阴阳交的病机特点是“邪盛精虚”，这是从邪正斗争的角度来认识病情的严重性，从而强调了邪正双方的强弱存亡在外感疾病发展中的决定性作用。温病学中的治温病须刻刻“顾其津液”及“留得一分津液，便有一分生机”的理论，就是在邪盛与精虚这一辨证关系的启发下而创立的，并由此结合临床实践，总结出了“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”的基本治疗大法，制订了一系列相应的治疗措施，从而失去了温病学的发展。

　　阴阳交的临床表现，原文列举的比较简单，但这些简单的症状，其涉及面却很广泛，包括了邪盛高热不退，阴液枯涸，胃败不食，以及热扰神明等多方面。再考后世温病学所述的危重症候，也不外乎高热反复，阴耗液枯，动风动血，热扰神明等几个方面。于此可见，阴阳交乃是《内经》对温病危重证候的总结。体现了温病到某一危重阶段的病机特点，相当于温病学中“下焦”和“气、营、血”的部分证候，很难与某一种温病“对号”，所以，后世温病学中已很少见到“阴阳交”这一名称，但其实质概念却一直为温病学家所运用，指导着温病的辨证论治。

　　二、对阴阳交“今见三死，不见一生，虽愈必死”的预后判断，是《内经》作者从当时医疗水平和具体条件出发而言的。对此我们必须灵活对待。后世医家对温病的治疗已取得了很大进展，实际上类似阴阳交者，每能通过积极治疗而获愈，正如清代温病学家吴鞠通所说：“经谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理。”(《温病条辨·原病篇》)

　　【临证发挥】

　　阴阳交的病机是邪盛精衰，它不同于伤于寒的发热，也与里热炽盛的实热证有本质的差别，临床应予鉴别。试比较以下两则医案：

　　医案一　病热，汗出复热而不少为身凉，此非痎疟，狂言失志，《经》所谓阴阳交，即是病也。交者，液交于外，阳陷于内耳，此属棘手证。人参、生地、天冬(《宋元明清名医类案·叶天士医案》)。

　　医案二　屡下及汗，汗出辄复热，脉不躁，非阴阳交，乃伏热中溃，如炉火拨开，烟焰上腾，不久自散，无足虑也。大生地、银柴胡、黄芩、炙甘草、薄荷、连翘、黑山栀、元参、大麦冬(将宝素《问斋医案》)。

　　两则医案都有汗出复热的症状，医案一属于阴精不能制伏邪热的阴阳交病，故治以滋阴生津。医案二是伏热中溃，烟焰上腾的实热证，故治以清热滋阴。病机不同，治法迥异。

　　本段所论阳热邪气唯借阴精正气以制胜的观点，对临床实践及后世温病学说的形成与发展均有重要指导意义。凡温病汗出，若见脉静身凉，为邪随汗出的佳兆;若汗出热不退，脉象躁盛，是正不胜邪的凶象;如更见烦躁不安，汗出如豆，气喘，神昏，谵语等症状，则是温邪劫烁津液，精气耗竭的危候。后世温病学说“治温病宜刻刻顾其津液”及“留得一分津液，便有一分生机”的理论，以及从临床总结、制定出来的“热病以救阴为先，救阴以泄热为要”的基本治疗大法和一系列相应的治疗措施，无不受本段原文观点的启发和影响。

　　对原文“今见三死，不见一生，虽愈必死”的预后判断，只能理解为病情危重，预后不好，不能视为绝对的死证。吴鞠通说：“《经》谓必死之证，谁敢谓生，然药之得法，有可生之理”(《温病条辨》)。实践证明，用甘凉益阴或大剂益气增液之剂而取效者，也是屡见不鲜的。

　　【 原文 】 705

　　【提示】论述风厥的病因、病位、病机、症状及治疗。

　　【 校注 】 ( l )厥：气逆，这里指少阴肾经之气上逆。

　　( 2 )风厥：古病名。马前注：“以其太阳感风，少阴气厥，名为风厥之证。”

　　【分析 】