内经选读讲稿第六单元：百病始生

内经选读讲稿第六单元：百病始生

　　百病，多种疾病;始生，开始发生。《 灵枢 》 有“百病始生”篇名。本单元主要讨论疾病发生、发展变化的机理，包括病因、发病、病机和传变等内容。

　　一、原文导读

　　【 原文 】 601

　　【 提示】 从病因和正气两方面讨论了发病的问题。

　　【 校注 】

　　( l )清湿：寒湿，指地之寒湿邪气。

　　( 2 )三部之气：即伤于上部的风雨，伤于下部的清湿，伤于五脏的喜怒邪气。

　　(3 )袭虚：乘虚侵袭。

　　( 4 )不得虚：不遇到正气虚的机体。

　　( 5 )虚邪之风：致病的异常气候。虚邪，虚风之邪;气候异常为虚风，气候正常为实风。

　　(6 )两虚相得，乃客其形：虚邪遇到正气虚弱之人，则会留滞于人体而发病。两虚，虚邪之风与正气虚弱的机体;相得，相逢、相遇。 ( 7)两实相逢，众人肉坚：正气充实的人在正常的气候下，就会身体健康。两实，一指正气充实，一指实风。

　　( 12 )气有定舍，因处为名：邪气伤人有一定的部位，根据不同部位而确定其病名。气，指邪气。定舍，停留之处。因，凭借、根据。 ( 13 )上下中外，分为三员：马前注：“盖人身大体自纵而言之，则以上中下为三部;自横而言之，则以在表、在里、半表半里为三部，故谓之上下中外之三员也。”

　　【 分析 】本段主要论述了以下几个问题：

　　1 .论述病因分类及其与发病部位的关系。本节将致病因素分为三类：一者天之风雨寒暑，易伤人身上部;二者地之清湿，易伤人身下部;三者喜怒不节，易伤内脏。邪气不同，伤人途径也不同。七情伤人，直接引起在内的五脏气机变化，故曰起于阴;天、地邪气伤人，从在外肌肤而人，故日起于阳。在起于阳的天、地邪气中又有伤于上、伤于下的不同。所谓“上”，有上部、外部之义，又因天阳主动，故风雨邪气伤人，症状初起多有上半身症状突出的表证;所谓“下”，有下部、在里之义，又因地阴主静，清湿邪气伤人，多无明显的表证，多停留于肌肉筋脉，传变较慢。

　　2 .将病因分为天、地、人三类，是 《 内经))一贯的学术思想。 《 素问 · 阴阳应象大论 》 云：“天之邪气，感则害人五藏;水谷之寒热，感则害于六府，地之湿气，感则害皮肉筋脉”。这里的“水谷寒热”与本节的“喜怒不节”，概指人的社会生活、饮食起居及精神情志活动等因素，即“人事”，要求医生在诊病时注意。

　　3 .阐发外感病发病机理，强调正气在发病中的重要性。本节重点论述风雨寒暑的发病机理，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，虽有虚风邪气，只要人体正气不虚，就不能单独使人发病;“两虚相得，乃客其形”，只有当人体正气内虚时，虚风邪气才能产生致病作用，形成外感病，指出人体正气强弱是发病与否的关键，从而突出了正气在发病中的的主导地位。这是《内经》发病学的一贯思想。但是在某些特定条件下，病邪亦可成为矛盾的主要方面而支配着发病或某一病理阶段。因此，我们要正确认识《 内经 》 的发病观，全面认识正气、邪气在发病中的意义，不可断章取义。

　　【 原文 】 602

　　【 提示 】论述了外感病的一般传变规律及机理，提示了早期治疗，预防内传的重要性。

　　【 校注 】

　　( l )皮肤缓：缓者，不坚也，此指表虚。张介宾注：“表虚则皮肤缓，故邪得乘之”。

　　( 2 )大经乃代：指邪气由络脉深入经脉，经脉接替络脉受邪。

　　( 3)责响：有气攻冲而鸣响。责同奔。

　　(4 )溏出糜：热性泻痢。溏，大便稀澹。糜，同糜，指大便糜烂腐败，恶臭难闻。

　　( 5)募原：又称膜原。张志聪注：“募原者，肠胃外之膏膜”。

　　( 6 )息而成积：逐渐长成积块肿物。息，生长的意思。

　　( 14 )邪气淫泆，不可胜论：张介宾注：“邪气所著则留而为病，无处不到，故淫泆不可胜数。”

　　【 分析 】

　　论述外感虚风贼邪所致疾病的一般传变规律，即由表人里，由浅入深，最后发生“积”。外邪犯人，先客皮肤→络脉→经→输→伏冲之脉→肠胃→肠胃之外、募原之间、血脉之中。外感病传变规律的论述，意义有二：其一，传变过程不仅有早期、中期、晚期的含义，而且示以不同部位，对确立治则治法有指导意义，如邪在皮毛，当以表散;邪在经脉，当通经脉;若邪气人里，则当从里泄邪。其二，由于疾病的传变是由表人里，逐次加重，故宜早期治疗，防止其传变;若待“邪气淫佚”而治，必贻误时机，预后不良。外邪之所以能逐渐深入的机理是：正不胜邪，故邪气留而不去。

　　【 原文 】 603

　　【 提示 】论述了积的证候及其病机，分析了积的始因及其生成过程。

　　【 校注 】

　　(1)饱食则益大，饥则益小：足阳明属胃，受水谷之气，故其挟脐之积，饱则大，饥则小。

　　(2)饱食则痛，饥则安：缓筋在肌肉之间，饱则气奎故痛;饥则气退，故安。

　　( 3 )饱食则安，饥则痛：肠胃募原痛连缓筋，饱则内充外舒，故安;饥则反是，故痛。

　　(4)孔窍干壅：指皮毛孔窍干燥壅塞。此因积著于输之脉，脉道闭塞不通，津液不布之故。

　　(5 )厥气生足悗：寒逆之气起于足悗。悗，同闷。足悗，指足部出现疼酸、活动不便等症。

　　(6)血外溢则衄血：阳络损伤则血溢于外，出现各种衄血症状。衄血，指广泛见于肌表和上部之出血，如肌衄、鼻衄、齿衄、目衄等。 ( 7)血内溢则后血：肠腔里面的络脉损伤，血溢于肠道之内，而为便血之症。后血，这里指大便出血。

　　【分析】

　　1 不同部位积病的症状表现：积在脉络，因脉络浮浅而松弛，其活动度相对较大，可“往来上下”移动;积在冲脉，则“揣之应手而动”;积在阳明、募原、缓筋、膂筋等，则饱后或益大、或痛、或安、或不见，饥则或益小，或安、或痛、或积见;若积在输脉，则孔窍干燥壅塞。这种根据积的活动度、与进食的关系、应手的搏动感等病症特点判别积病部位的方法，为积的鉴别诊断开创了先河，为积的分类和辨证也提供了理论根据，并丰富了腹诊的内容。

　　2 成积的病理过程，强调寒邪是积病的重要原因。寒为阴邪，其性凝滞收引，而人身气血“喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”(《 素问 · 调经论 》 )，寒邪逆人肠胃，则使其血脉凝涩与痰湿搏结，日久成积。在成积的原因方面，或暴饮暴食，肠胃塑满，脉络弛纵而血聚;或用力过度，胃肠络脉受伤，血溢于肠外则血痕，痕血与寒邪、痰湿搏结而成积。或伤于忧怒，内脏气机逆乱，经气不畅，阳气不化，营血、津液运行障碍，结聚而成积。总之，寒邪侵袭、七情不和、饮食失调、起居不节、用力过度，是成积病因;病机则是寒邪、气滞、血癖、津液凝涩，积聚而不散。说明积证的形成，是一个慢性病理过程，寒凝、气滞、血瘀、津停，四者互为因果，对后世关于肿瘤病理及治则治法的研究，颇有启发。

　　【 原文 】

　　【 提示 】指出“生于阴”的致病因素和内外三步病的治疗原则。

　　【 校注 】

　　(1 )察其所痛，以知其应：审察病症的部位、性质，即可知相应的内在病变。痛，此泛指外现症状。

　　【 分析 】

　　本节先论内伤五脏的病因，次论及易伤五脏的病因组合，如形寒、饮冷易伤肺，醉后人房、汗出当风伤脾，说明内外合邪易伤及内脏，病起于阴。此外，五脏疾病的致病原因各有其特点，如心肝多见情志所伤，肺多伤于外内寒邪，脾多伤于饮食不节，肾多伤于劳倦、房劳等，为后世脏腑辨证提供了依据。本节提出的“至治”，启示在审病定治时，既要考虑全面，又要抓其要点。首先要“察其所痛”，即详察病位，结合本篇所论，当先明病起于阴、起于阳，起于上、起于下，以定病因病位的治疗。其次注意正邪关系，即“有余不足，当补则补，当写则写”。此外，还要考虑到天人相应的问题，要“毋逆天时”，因时制宜。

　　【 原文 】 605

　　【 提示 】论述个人的生命活动与自然界阴阳运动变化相通应的“天人相应观”。

　　【 校注 】

　　( l )通天：意为人与天地自然息息相通。

　　( 2 )六合：王冰注：“谓四方上下也。”即指宇宙。

　　( 3 )十二节：即人体左右两侧的肩、肘、腕、髓、膝、跺十二个大关节。

　　( 4 )其生五：意为阴阳二气衍生木、火、土、金、水五行。其，此指阴阳。

　　(5)其气三：指阴阳二气各分为三，即三阴三阳之气。

　　(6 )志意治：指人的精神活动正常。

　　( 7)因时之序：根据四时之气变化之序。

　　(8)传精神：即精神专一之意。《 内经辨言 》 注：“传，读为传，聚也。”

　　( 9 )服天气：顺应自然界阴阳之气的变化。服，顺也。

　　( 10 )通神明：达到天人阴阳变化协调统一。神明，指阴阳的变化。【分析 】

　　从三个方面论证了“生气通天”：

　　1 生命本源于自然界阴阳二气。《 素问 · 宝命全形论 》 说：“人生于地，悬命于天，天地合气，命之曰人。”在中国古代哲学看来，气是宇宙万物的本源，也是人类生命的物质基础，人和万物一样，都是天地阴阳二气的产物。因而，人体生命活动依赖天地阴阳二气来维持，如《 素问 · 六节藏象论 》 说：“天食人以五气，地食人以五味。”人类不断地从自然界获取赖以生存的物质，以维持其生命。正由于此，篇首便开宗明义地指出：“生之本，本于阴阳。”

　　2 生命活动与自然界阴阳之气相通应。人由天地阴阳之气所化生，在长期的演化过程中，人体的生命活动形成了与自然界阴阳消长变化相似的节律，表现出与四时变化相通的关系，自然界阴阳变化的一般规律，也就是人体生命活动的基本法则。诚如《 素问 · 宝命全形论 》 所说：“人以天地之气生，四时之法成。”这种天人同源、同道的认识，是 《 内经 》 的基本学术思想之一。

　　3 提出养生必须顺应自然，主动、自觉地适应自然变化，做到“传精神，服天气，而通神明”。反之，若违背了“四时之序”，就会损伤人体的正气，使阴阳之气失调，阳气不固，抵抗力减弱，即“生气”削弱，易受邪气侵袭，而发生“内闭九窍”、“外壅肌肉”等多种病变。这种顺应四时阴阳变化规律，主动调养身体的思想，也是《 内经 》 养生防病的一贯主张。

　　【 原文 】606

　　【 提示 】论述了阳气失常的多种病证及其机理，并说明阳气在人体的重要性。

　　【 校注 】

　　(1)天运：天体的运行。

　　(2)运枢：转动的门轴。比喻人体阳气的卫外作用，有如户枢那样主司肌表腠理的开阖。

　　( 3 )神气乃浮：指阳气开合失序而浮散损伤。

　　( 4 )烦则喘喝：指暑热内盛导致烦躁，喘声喝喝。

　　( 5 )体若蟠炭，汗出而散：身体发热如燃烧之炭火，如有汗出，则热随汗而外散。

　　( 6)首如裹：指头部沉重不爽，如有物包蒙。

　　( 7)大筋緛短，小筋弛长：此为互文，意为大筋、小筋或者收缩变短，或者松弛变长。緛，收缩。弛，松弛，弛缓。

　　(8)四维相代：意为寒、暑、湿、气(风)四种邪气更替伤人。四，指上文风、寒、暑、湿四种邪气。维，即维系。代，更代。

　　( 9)煎厥：古病名。阳气亢盛，煎熬阴精，阴虚阳亢，逢夏季之盛阳，亢阳无制所致阳气上逆昏厥的病症。 (

　　( 10)薄厥：古病名。指因大怒而气血上冲，脏腑经脉之气阻绝不通所导致的昏厥病证。“薄”，通“暴，突然。

　　(11 )汗出偏沮：意为应汗出而半身无汗。沮，阻止。 ( 12)偏枯：半身不遂，偏瘫。

　　(13)高梁之变，足生大丁：意为过食肥甘厚味之品，会使人发生疔疮。“高”，通“膏”，肥肉。“梁”，通“粱”，即精细的食物。变，灾变，害处。足，能够。“丁”，通“疔”。

　　( 14 )精则养神，柔则养筋：当作“养神则精，养筋则柔”解。精，指精神爽慧;柔，即筋脉柔和，活动自如。

　　( 15 )大风苛毒：泛指致病作用剧烈的外来邪气。苛，大，强，厉害。(16)上下不并：指阴阳之气发生壅塞阻隔而不能互相交通。并，王冰注：“气交通也。”畜：同“蓄”，蓄积，积聚。

　　(17)气门：即汗孔。

　　(18)三时：指平旦、日中、日西三个时段。

　　【 分析 】

　　首先以取象类比的方法，借用自然界太阳的形象说明了阳气在人体的重要性，继则从生理、病理、治疗、养生等方面对阳气作了系统论述。

　　1 阳气在人体生命活动中的重要作用本文将人体的阳气比作自然界的太阳，认为天体的运行不息，是靠太阳的光明，人的生命活动，依赖阳气的温养。若阳气虚损或失去正常的运行规律，就会使体力衰败，抵抗力下降，外感内伤诸邪侵犯人体，发生诸多疾病，甚至缩短寿命，因而保持阳气的充沛及正常运行，在防病保健中有重要的作用，这些认识为后世重视阳气学派的创立与发展，提供了理论依据。如张介宾《 类经 · 疾病类 》 云：“然则天之阳气，惟日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎!”

　　2 阳气的生理本篇以太阳与天体的关系为天然模型，推论出人体阳气的生理功能及运行规律。阳气的生理功能，可概括为两个方面：一是气化温养功能。阳气能温养全身，推动脏腑经络的功能活动，并把来自外界的物质，化生为人体的精微物质，推动精微物质运行输布以充养全身，维持人的生命活动。人之神得阳气之温养，才能保持正常的意识思维活动。筋得阳气温养，才能弛张自如，使肢体运动灵活。二是卫外御邪功能。阳气具有固护肌表，司揍理开合，抗御外邪侵袭的重要作用。故阳气充盛，则膝理固密，虽有致病邪气侵袭，亦不易发病。反之，若阳气虚弱，卫外御邪功能低下，则易致六淫病邪等侵袭而发病。关于阳气的昼夜消长规律，本文从“生气通天”的观点出发，认为人身阳气有与自然界太阳升降变化相似的规律，在一昼夜中，平旦阳气生发，日中阳气隆盛，日西阳气虚衰，夜间阳气潜藏内敛。这种人身阳气与自然界阴阳消长同步的认识，对指导养生防病有重要意义。

　　3 阳气的病理由于阳气在人体有着温煦、气化、推动、防御等诸多功能，所以阳气受损，功能失常，则百病丛生，从病理角度进一步说明了阳气在人体的重要性。

　　( l )阳失卫外阳气失于卫外作用，则时令邪气乘虚侵人。四时感邪不同，发生不同的病证。寒邪外束，阳气被郁，邪正交争于肌表，症见发热体若潘炭，并伴恶寒、无汗、脉浮紧等。此邪在表，若有汗出，则热随汗泄。暑邪外袭，因暑为阳邪，其性炎热，逼津外出，扰动心肺，故汗多心烦、喘喝有声。暑热内扰神明，神识昏乱，则见神昏，多言。湿为阴邪，其性重浊，易困遏清阳，阻滞气机。感受湿邪，使清阳之气受阻，不能上达头面，则见头重而胀，甚至昏蒙，如以物包裹之状。湿邪中人，郁而化热，湿热交并，阻滞筋脉，气血不能通达濡润致使筋失所养，或为短缩而拘急，或为松弛而萎缓不用，从而表现为肢体运动障碍之类病证。风邪外袭，肺肾功能失调，行水、主水功能失司，出现头面甚或全身水肿，《 素问 · 水热穴论 》 称之为风水。

　　( 2 )阳亢阴竭 本文指出煎厥由于过度繁劳，阳气亢盛，张而不弛，煎灼阴液而阴亏，加之夏季复感暑热，耗伤阴精，则阴愈虚而阳愈亢，亢阳无制，气逆而昏厥。这种病证来势突然，病情凶险，因而本篇形容为“溃溃乎若坏都，泊泊乎不可止”。同时由于意识丧失，故耳目亦失于聪明。

　　( 3 )阳气逆乱 “怒则气上”，大怒则阳气上逆，血随气涌，临床可见面红耳赤，脉络怒张，神情激奋;若气血逆乱加重，可出现突然昏厥。正如《 素问 · 调经论 》 所说：“血之与气，并走于上则为大厥，厥则暴死”。由于肝主筋，气血上逆郁积于上，筋脉失于濡养导致筋脉弛纵，肌肉枯萎，四肢不能随意运动，甚则出现半身不遂之症。此病类似于后世的“中风”。

　　( 4 )阳气偏阻 《 素问 · 阴阳别论》 言：“阳加于阴谓之汗。”认为人身汗出，有赖于阳气之蒸化。若“汗出偏沮”，见于躯体一侧，说明阳气运行不畅，不能温养全身，则可能导致气虚血瘀之半身不遂。验之临床，某些患者早期出现半身麻木、不温、汗出等，可能是中风的先兆症状。

　　(5 )阳热蓄积 膏粱厚味，易助湿生痰生热，生热则使人体内阳热蓄积;痰湿又易阻遏阳气，郁积化热。

　　( 6 )阳气郁遏 汗孔闭合，汗泄不畅，结于肌腠，而导致疖、汗疹、粉刺之类皮肤病。

　　( 7 )阳虚邪恋 若阳气开合失司，外邪人侵，久留不去，损伤阳气，则易致阳虚邪恋的诸种病证。如阳虚寒邪人侵，筋失温养而拘急，则可致背曲不能直立的大偻病。寒邪凝滞，使营卫失调，凝阻于肌肉之间，则可发为痈肿;若寒邪深陷经脉，气血凝滞，久则经脉败漏，积久发为溃疡，形成瘘管，脓水时漏，久不收口;寒邪留连肉腠，由输穴内传五脏，脏病神失所主，则可见种种情志症状;若阳气素虚，卫表不固，汗出不止，风寒乘虚而人，正虚邪陷，不能外达，则可发为风疟之病。

　　4 阳气病变的预后及治疗阳气失常的各种病证。 “隔者当写”，须急以通泻之法，消散邪气，使人体上下通利，阳气恢复正常。如 《 伤寒论 》 中邪热人里，结于中焦，气机佛郁，阻遏阳气流通，出现热深厥深，甚至神昏澹语者，即属此类，治当通里攻下，以交通阴阳，则阳回厥除，可望向愈。

　　5 .阳气的护养本文指出人养生要按照自然界阴阳消长变化调节起居活动，以保持阳气的充沛及正常的消长节律，所谓“是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”，即强调在傍晚阳气收敛，滕理闭拒之际，要减少活动，以避免因过度活动影响阳气闭藏而出现失调与虚弱。若违背了阳气的日节律变化，使人体阳气昼夜节律紊乱，功能失常，就会发生疾病，所谓“反此三时，形乃困薄”。说明顺应自然阴阳消长变化是养生防病的一个重要方面。

　　【 原文 】

　　【 提示 】论述阴精与阳气的辩证关系。

　　【 校注 】

　　( 1 )起亟：指阴精不断地起而与阳气相应。亟，频数。

　　( 2 )脉流薄疾：指脉中气血流动急迫迅速。“薄”，通“迫”。

　　( 3 )并乃狂：即阳邪入于阳分，阳热内盛，扰乱神明而发为狂病。( 4 )五藏气争：指五脏功能失调，气机失和。

　　( 5 )气立如故：指脏腑经络之气运行如常。

　　( 6)肠澼为痔：肠澼，即下利便脓血之类疾病。

　　(7 )阳密乃固：意为阳气致密于外，阴精才能固守于内。

　　(8)阴平阳秘：互文句，即阴阳平秘，阴阳平和协调之意。秘，通“密”，致密。

　　( 9 )洞泄：指水谷不化，下利无度的重度泄泻。

　　【 分析 】

　　进一步阐述阳气与阴精的关系。首先论述了阴阳平和协调的内在基础，一是阴阳的互根互用。原文用“藏精”和“卫外”分别概括人体阴精和阳气的主要功能，以“起亟”和“为固”说明两者的相互为用的关系。阴藏精，须阳气推动，又为化生阳气提供物质和能量;阳卫外，须阴精化气，又为阴精起推动和固卫作用。二者相互为用，保持阴阳的平和协调，维持正常的生命活动。无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，若阴阳互根互用之关系失常，则会导致阴损及阳、阳损及阴的阴阳互损的病理变化，甚则“阴阳离决，精气乃绝”，而危及生命。二是阴阳的相互制约。对立制约是阴阳相互作用的形式之一，是维持阴阳平和协调的重要保障。阴阳之间制约关系的失调，可表现为制约不及或制约太过两个方面。如阴虚不能制约阳气，可形成阳热内盛，使脉流疾速，甚则热邪并人阳分，心神受扰而发狂乱之症。反之，阳虚不能制约阴气，则可形成阴寒内盛，五脏气机升降失调的病变。三是阳气在阴阳平和协调中的主导作用。若“阳强不能密”，则“阴气乃绝”，阴阳平和协调关系就会遭到破坏。此亦是本篇重视阳气思想的再次体现。《 内经 》 对阴阳平和协调关系，以“阴平阳秘，精神乃治”来表述。阴精宁静不耗，阳气固密不散，阴阳双方保持动态平衡，才能使人精神旺盛，生命活动正常。若发展到“阴阳离决”的地步，就会导致“精气乃绝”的严重后果。说明阴阳之平和协调与否，关系到人体的健康与疾病、生存与死亡。其次，阐述了“四时之气，更伤五藏”的发病观。天人阴阳相应，人以五脏阴阳通应天之四时阴阳，四时阴阳失调而为邪气，人感之则伤及五脏。本节主要论述邪气伏而后发伤脏的发病情况。如春季感受风邪，春气不生，则夏气不长，至夏而发为“洞泄”之病;夏季感受暑邪，伏于体内，到秋天又感风寒，外邪引动内邪，正邪相争，出现寒热交作之疟疾;秋天感受湿邪，湿伏不发，困脾伤阳，使脾失健运，痰湿内生而阻肺，遇冬寒引发而生咳嗽，或湿邪浸淫，损伤筋骨而生痪病;冬季感受寒邪，寒伏郁久化热，至春阳气升发，再感新邪，则易发春温之病。这种邪气伏而后发的发病思想，为后世温病“伏邪”学说奠定了基础。

　　【 原文 】 608

　　【 提示】论述了饮食五味与人体的关系。

　　【 校注 】