基金监督管理科工作总结

　　基金监督管理科工作总结1

　　20xx年，在局领导班子的正确领导下，在局里各科室的紧密协作下，基金监管科以持续打击欺诈骗保专项治理为重点，以四轮驱动、大数据分析、自查互查等为手段，上下联动、多措并举、扎实推进医保基金监管方式创新试点和医疗服务目录统一规范，切实维护我市医保基金安全。现将今年有关工作情况总结如下：

　　一、主要做法及成效

　　（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理活动。

　　1、高度重视，打建并举。

　　我局自成立以来，始终把打击欺诈骗保作为全局重点工作、首要政治任务来抓。召开专题工作会议，成立领导小组，通过抓典型、严处罚、多通报、强曝光、营氛围等措施保持打击欺诈骗保高压态势。先后出台了《亳州市欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》、《亳州市基本医保医药机构协议管理办法》、《亳州市医保支付方式改革方案》等多个制度文件，打建并举，迅速掀起打击欺诈骗保新高潮。

　　2、高频检查，持续监管。

　　以“八个一”为抓手，即：举办一个启动仪式、开办一档电视专栏、发出一封公告信、开展一次公开承诺活动、出台有奖举报细则、举办一次执法资格考试、开展一轮互查和飞行检查、曝光一批典型案例，开展了“打击欺诈骗保，维护基金安全宣传月”活动，拉开打击欺诈骗保专项治理行动序幕。随后通过县区互查、飞行检查、暗访督查、线索深查，进一步落实打击欺诈骗保有奖举报制度，全面遏制欺诈骗保高发易发态势。

　　截止到12月27日，扣减、追回、处罚共计5734.54万元；约谈整改894家，暂停结算57家，解除协议11家，移送司法机关12家；举报奖励6950元，12起；媒体曝光案件50起，处理违规医保医师16人次。共处理违规医药机构1439家，全市共有医药机构2477家，处理占比58.1%，有力的净化了我市医保生态环境。

　　3、大数据分析，高效监管。

　　我市积极改变监管思路，创新监管方式，采取大数据分析的方式，调取、筛选医药机构诊疗信息，并与医保结算系统信息比对，结合医保政策，对医药机构违规行为进行精准定性，提高基金监管的效率。20xx年4月以来，通过大数据分析，开展打击欺诈骗保专项治理，涉及谯城区、蒙城县共4家医院，共追回医保违规资金729.41万元。

　　4、加大曝光力度，形成震慑。

　　自开展打击欺诈骗保以来，我局在亳州发布、亳州医保、亳州电视台等权威媒体平台，先后曝光50起违法违规典型案例，尤其是对虚假住院、诱导住院等群众反映强烈、违规问题典型、有警示教育意义的，均适时曝光、点名曝光，让曝光更具威慑力！

　　20xx年5月21日，我局通报典型案例10起，涉及三县一区10家医药机构，涉及金额61.82万元。20xx年10月22日，我局在亳州人民政府信息公开网，通报了20起典型案例，涉及三县一区17家医药机构，其中含全市二级以上公立医疗机构9家，涉及金额131.95万元，受到了国家局监管司长的充分肯定，有力的净化了我市医保生态环境。

　　5、四轮驱动，齐抓共管。

　　20xx年5月8日，我局印发《关于认真做好专项治理活动持续开展打击欺诈骗活动的通知》，要求各县（区）医疗保障局负责本县区专项治理工作的组织和领导，对举报线索、上级交办的大案要案进行查处；医保经办机构要成立医保稽查大队，进行日常全面稽查。

　　医共体牵头单位要建立专家库，轮流抽调专家，对发现问题要及时锁定证据并报县区医保部门处理；商业保险公司，对所有医保住院病例进行全面审核，发现疑似问题及时深挖细查，按规定处理，一起形成“四轮驱动”工作态势。对于专项治理工作我局一月一通报，主要指标进行排名、评比，激励先进，鞭策后进，共同营造打击欺诈骗保的高压态势。

　　6、制定标准、路径，规范监管。

　　我局组织专家，结合打击欺诈骗保工作实际，借鉴省内外先进监管经验，研讨拟定了亳州市医保基金监管的“一标准、二路径”，旨在统一全市打击欺诈骗保执法标准，规范违规问题查处路径，在基金监管中做到有章可循。

　　7、组织建立飞行检查人才库。

　　经个人申报、组织推荐、专业评审、我市在二级以上公立医院，选定415名同志入选我市打击欺诈骗保飞行检查人才库。人才库专家将实行动态管理，参加各类调研、监督、稽核检查和培训等打击欺诈骗保专项活动，更好发挥专家对完善政策制度、建立健全医保支付标准体系的支持作用。

　　（二）稳步推进国家医保基金监管方式创新试点建设。

　　1、组织材料，申请试点。

　　20xx年3月，按照《国家医疗保障局关于做好医疗保障基金监管工作的通知》文件要求，我局组织材料，积极申请国家“两试点一示范”项目。根据《国家医疗保障局关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》文件精神，亳州市被确定为基金监管方式创新试点地区。

　　2、成立领导小组，考察学习。

　　20xx年5月，我局成立试点工作领导小组，市医保基金监管方式创新试点领导小组主要研究、审议医保基金监管方式创新试点重要工作决策部署；协调市政府各部门之间及部门与地方之间涉及试点工作的重大事项。随即我局组织有关人员前往徐州、杭州、新余、衡阳、张家港等地学习智能审核系统、视频监控及公开招标引入第三方基金监管工作模式、合作机制等。

　　3、上报方案，确定公开招标引入第三方。

　　20xx年6月10日，研究拟定《亳州市医保基金监管方式创新国家试点工作方案》，呈送省医保局，向市政府领导汇报试点工作思路，召开医院负责人、卫健、财政、公共资源管理局等部门参加的征求意见座谈会。市政府领导指出：试点工作思路总体可行，要通过政府购买服务的形式，招标确定第三方，要坚持“依法合规、规范运行、监管有力、确保安全、成效明显”的指导思想，要体现“加强监管、管办分离”的思想，要充分考虑各方的利益关系，召开经办医保项目商保公司、信息技术公司负责人参加的座谈会，听取各方意见，减缓招标环节的阻力。

　　4、招标确定第三方。

　　20xx年10月29日，市医保局医保基金监管方式创新试点项目，在公共资源交易中心顺利开标，整个招标流程安排紧凑，时间短，效率高，招标工作圆满结束。中标单位中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司将作为第三方机构，参与我市医保基金监管方式创新试点工作。

　　5、建大厅、建系统、建队伍。

　　选定办公地点，由人保健康出资建设医保智能审核系统及视频监控中心建设，并配备不低于30人的医学、财务和信息技术等专业人才构成的监管服务队伍。选定12家二级以上公立医院及协议药店，先行上线智能审核系统和视频监控，并逐步在全市范围内推开。

　　（三）规范统一我市医疗服务项目和价格。

　　1、及时调整价格。

　　3月29日，我局与市卫健委联合印发《关于调整和新增基层医疗卫生机构家庭医生服务项目及价格的通知》，调整了出诊费等2项价格，新增了家庭合理安全用药指导等10项基层医疗卫生机构家庭医生服务项目和价格。6月26日，与市卫健委联合印发《关于优化调整医学影像服务价格有关问题的'通知》，调整80项医学影像服务价格。

　　2、积极调研检查。

　　8月份，我局开展公立医疗机构医疗服务价格自查工作，加强我市医疗机构医疗服务价格管理。9月份，开展全市医疗服务价格监督检查，并将检查结果全市通报，进一步规范医疗服务领域价格行为。10月2日—3日，在三县一区基层卫生院调研在院不在床及医疗服务乱收费等问题，分析原因并提出建议。10月底，先后前往蒙城县、利辛县、涡阳县、谯城区开展医疗服务价格目录编制工作调研座谈会，广泛听取意见，为我市医疗服务价格目录出台奠定基础。

　　3、规范相关标准。

　　8月份，我局下发《关于严格规范民营医疗机构医保支付标准的通知》，进一步明确民营医疗机构医保支付标准。11月份，出台《关于规范新增医疗服务项目和新开展医疗服务项目价格申报工作的通知》，规范新增医疗服务项目和新开展医疗服务项目价格申报工作。同时，梳理我市的医疗服务价格文件，规范全市医疗服务价格目录，并征求意见，于12月份印发《亳州市医疗服务价格目录》。

　　二、存在的问题

　　（一）专业队伍建设不足。

　　由于医保队伍刚组建，人员来自于各个部门，业务水平、执法能力都亟待提高。我市虽实现医疗机构监管全覆盖，但检查历时较长，凭借现有的监管人力和业务水平，难以持续维持高频次的现场检查监管。

　　（二）基金监管方式单一。

　　目前，我市医保基金监管方式仅停留在“救火式”的事后监管，未能实现向“预防式”的事前提醒，事中实时控制监管方式的转变，事前事中管控缺失。

　　（三）信息化水平不高。

　　由于我局信息中心数据正在逐步统一，20xx年1月才能整合完毕，后期预计仍需完善，加上，全市医药机构诊疗信息量大，医嘱、病程记录等详细内容，难以做到及时、全面、准确上传，我市医保监管信息化建设尚处初级阶段。

　　（四）医疗服务价格待完善。

　　一是我市新出现县三级、市二级和乡镇二级医疗机构，现有的政策文件并未明确上述医疗机构的价格下浮梯度，老政策不能满足新形势。

　　二是医疗服务价格目录虽统一下发，但部分医疗机构收费系统和报补系统存在维护不彻底、不到位、项目名称使用不规范等问题，有待进一步督促更新。

　　三、下一步工作打算

　　（一）加快推进信息化水平建设。

　　一是建立基础数据平台、实现知识库统一、基础规则库统一，电子病历采集，数据共联共享。

　　二是加快推进医保智能审核系统建设，通过“人防+技防”结合的方式，引入第三方监管机制，缓解专业人员不足的压力，由第三方组建专业队伍，派驻由医学、财务和信息技术等专业人才构成的监管服务队伍。选定部分二级以上公立医院及协议药店，先行上线智能审核系统和视频监控，并逐步在全市范围内推开。紧跟国家试点建设工作进度，确保完成医保基金监管方式创新试点国家顺利验收。

　　（二）联防联控，探索长效监督体系。

　　建立打击欺诈骗保联合执法协调领导小组和联席执法制度。由市医保局牵头，市公安局、市卫生健康委员会、市市场监督管理局参与，依据国家有关法律法规，建立密切配合、统一协调的联合执法机制，加大信息共享力度，做到以医保为主体的涉医涉药及相关信息的无缝对接，实现基金监管“一案多查、一案多移、一案多处”，通过联合执法形成对骗取医保基金的有力震慑，保障基金运行安全。

　　（三）完善医疗服务项目和价格。

　　一是进一步理顺医疗服务价格的比价关系，适应新形势。

　　二是按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，对我市医疗服务价格偏低项目进行个别调整。配套医改重点任务工作，建立完善我市医疗服务价格动态调整机制，提升医护人员劳务价值。

　　三是做好监测评估。建立医疗服务价格监测和评估制度。监测公立医疗机构医疗服务项目价格、成本、收费等情况，对价格进行跟踪评估，尤其对新调整的价格政策进行专项监测和评估，督促各公立医疗机构及时调整价格，做到实时监测、量化评估。

　　基金监督管理科工作总结2

　　今年以来，黟县医疗保障工作在县委、县政府和上级主管部门的领导下，以加大以打击欺诈骗保为重点，以完善制度、强化管理、优化服务为手段，保障广大参保人员的医疗待遇，促进我县的医疗保障事业的全面、协调、快速发展。现将我局开展的基金监管工作情况总结如下：

　　一、主要工作进展情况

　　（一）加强管理，确保基金平稳运行。

　　我县在医保政策征缴费率不变，而待遇支付比例不断提高的情况下，为确保基金正常运行，充分发挥基金最大利益化，规范操作管理流程，确保参保单位足额缴纳社会保险费，按照内控责任制把基金管理责任落实到人，通过检查两定机构违法违规，聚焦医疗保障领域的违法违规和欺诈骗保行为。

　　一是定点医疗机构通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院治疗，违规减免费用、降低入院标准等问题，集中收取、留存、盗刷、冒用参保人员社保卡，套取医保基金及其他违反医保法律法规等问题。

　　二是重点检查定点零售药店的进、销、存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金等行为。以协议零售药店、参保（合）人员为主要检查对象，以药店购药服务为主要检查内容，对于欺诈骗取医疗保障基金等违法违规行为发现一起，上报并查处一起，高悬监督执法利剑。

　　（二）加强定点医药机构管理。

　　1、全面履行协议服务与管理。与全县74家定点医药机构签订了《黄山市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》，全面按照协议约定搞好医保服务与管理。

　　2、实行日常医疗监管、网上动态监管和突击检查相结合，及时发现问题，及时纠正，切实保护参保居民、职工的利益；对不执行医疗保险政策规定的，拒不履行协议的，推诿病人造成社会负面影响的，病人不满意、服务不规范的，问题严重的取消定点资格。

　　二、强化日常监管

　　根据日常监管掌控情况，在对“两定”单位的监管上，确定重点稽核对象，采取网络监管和现场监管相结合的方式，严格履行入户随访制度，对存在潜在违规行为的定点医药机构进行突击检查、重点稽核。截止8月30日，医保两定机构共对全县74家的定点医药机构中的41家医药机构进行核查。

　　查处违规定点医疗机构5家，其中核减定点医疗机构违规基金4家，约谈定点医疗机构5家，核减违规费用13077.58元，扣除违规费用23361.74元，共扣除违规费用36439.32元。全县城镇居民和城镇职工医保累计医保基金支出5465.8310万元，追回基金与支出占比0.0667%。

　　三、存在的困难和问题

　　1、定点医疗机构多，医疗监管工作线长面广，监管工作难度加大，部分定点医院对医保病人过度医疗、过度检查、肆意降低入院指征，随意把门诊病人收治住院，采取不正当手段刺激病人住院消费，造成基金流失。

　　2、医疗监管力量薄弱，管理难。县医保局现有19名工作人员（包括两个经办机构人员），承担全县74家定点医药单位的医疗监管。在实施监管过程中，由于医院公立和药店私营相互混杂，管理水平参差不齐，医疗服务方式手段各有不同，监管手段相对滞后，调查取证较为困难，增加了医保监管难度，尤以定点零售药店最为突出，致使医保费支出存在一些跑冒滴漏现象。

　　四、下半年工作计划

　　1、强化基金监管，确保基金有效运行。与县卫健委、市监局、公安部门建立定期沟通协作机制，不定期对定点医药机构督查。不断完善基金监管机制体制，确保基金运行安全，坚决打击违规套取医保基金行为。同时加大宣传力度，用适宜有效的宣传，最大限度争取社会共识，形成打击骗保的高压态势。

　　2、进一步加大医保监督管理力度，着力建设医疗服务监控系统，推行医保监管体制机制建设，实现医保智能审核智能监管。

　　3、重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强统计工作，按时、按质、按量上报统计报表。