城乡居民医保参保报销细则公布

　　城乡居民医保参保报销细则公布

　　参保范围

　　职工医保外所有城乡居民均可参保缴费

　　个人缴费

　　明年起标准统一，不再区分成年人未成年人

　　新生儿参保

　　出生当年免缴费可直接享受医保待遇

　　住院待遇

　　政策范围内费用报销比例为75%左右

　　大病医保

　　个人不再缴费，年最高报销限额为40万元

　　特殊就医

　　急诊救治时也可就近选择非定点医疗机构

　　特别提醒

　　未按规定期限结算的住院医疗费用和私自涂改处方或自行开方索取的药品费用不予报销。

　　职工医保之外的所有城乡居民全部纳入;个人缴费2018年起不再区分成年人、未成年人;政策内住院费用平均报销比例将保持在75%左右;在社区卫生机构看小病费用可定额报销;顺产可报销1500元、剖宫产3000元;大病保险个人不缴费，年最高报销40万元……4月12日，太原市人力资源和社会保障局公布城乡居民基本医疗保险制度整合后，具体的参保、缴费、住院及门诊费用报销、生育报销、大病报销等政策，款款关乎民生。

　　参保范围　职工基本医保之外的所有城乡居民

　　根据太原市政府部署，太原市城镇居民基本医疗保险(简称城镇居民医保)和新型农村合作医疗(简称新农合)整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度(简称城乡居民医保)(本报4月12日19版报道)。

　　太原市人社局明确：城乡居民医保参保范围为，除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有太原市城乡居民。以下人员也可按太原市有关规定参加城乡居民医保并缴纳费用：持有太原市居住证且未在原籍参加基本医疗保险的外来务工人员等流动人口及其未成年子女;由政府宗教事务部门备案的太原市宗教教职人员;散居太原市的困难归侨侨眷;已参加基本医疗保险现羁押于看守所、拘留所、收容教育所、强制隔离戒毒所的被监管人员;武警山西总队太原支队所属基层部队官兵等。

　　灵活就业人员也可自愿参加城乡居民医保。

　　个人缴费　明年起不再区分成年人、未成年人

　　城乡居民医保继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。城乡居民医保财政补助标准按政府每年调整后公布标准执行，个人缴费2017年人均150元。2018年起，城镇居民个人缴费不再区分成年人、未成年人，执行统一的城乡参保缴费标准。

　　对城乡居民最低生活保障对象、城市“三无”对象、农村五保供养对象等医疗救助对象，参保个人缴费由城乡医疗救助按规定给予补助，重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭(现阶段指低保家庭)60周岁以上的老年人、计划生育特殊困难家庭成员以及符合条件的建档立卡贫困人员的参保个人缴费部分，由当地政府财政按规定给予资助。

　　城乡居民医保实行年度缴费制度，太原市每年9月1日至12月20日为城乡居民下年度参保缴费期。市医疗保险经办机构将按规定时间及时组织开展城乡居民医保参保登记缴费。居民以所在社区、乡镇、行政村为单位，统一办理参保登记和个人医疗保险费缴纳。中小学生和大中专院校等全日制在校学生，以学校为单位在学籍所在地参保缴费。在省城各大中专院校就读的学生，入学当年在学籍所在地参保缴费的，自缴费之日起享受学籍所在地城乡居民医保待遇。

　　新生儿参保　出生当年免缴费直接享医保待遇

　　新生儿参保由代理人持新生儿太原市户籍按规定办理参保登记手续，自出生之日起免缴当年保险费，享受当年的城乡居民医保和大病保险待遇。

　　出生当年未取得太原市户籍的新生儿，次年取得户籍后按规定办理参保登记缴费，享受出生当年和次年医疗保险待遇。

　　上年度参加城乡居民基本医疗保险并缴费，本年度错过缴费期，具备参保条件的居民要求补缴或身份认证，保险费可按当年个人缴费和财政补助标准由个人全额缴纳，从缴费之日起满30日后开始享受城乡居民医保待遇。

　　住院待遇　政策内费用平均报销比例75%左右

　　城乡居民参保缴费次年的1月1日起至12月31日，享受医疗保险待遇。其中，医保政策范围内住院费用平均报销比例保持在75%左右。太原市将进一步控制医保目录外的药品、检查、诊疗项目占比以及高值耗材的使用，逐步缩小政策范围内报销比例与实际报销比例间的差距，以进一步减轻城乡居民医疗费用负担。

　　太原市整合城乡居民医保制度后，将实现门诊大额疾病病种和报销政策的统一，并适当提高门诊大病保障待遇，待遇标准将以定额报销或限额报销方式为主。市医疗保险经办机构将制定门诊大额疾病病种、认定条件和待遇标准等管理措施。未纳入统一的城乡居民医保门诊大额疾病范围内的病种，原已认定并享受待遇的城镇居民医保门诊大额疾病和新农合大额门诊特殊病种的参保患者，继续享受原待遇。

　　门诊待遇　门诊统筹基金主要报销看小病的费用

　　太原市人社局明确，从2018年1月1日起，建立城乡居民医保门诊统筹制度。门诊统筹基金主要报销看小病方面的费用：城乡居民在基层定点医疗机构就医的门诊政策范围内医疗费用，以及按规定支付的一般诊疗费和家庭医生签约服务费等费用支出。

　　门诊统筹基金每人每年筹资和报销标准原则上为城乡居民医保个人缴费的50%。门诊统筹基金由各县(市、区)医疗保险经办机构管理，年内未使用下年度连续参保缴费的可结转下年度累计使用。门诊统筹基金政策范围内报销比例为：与家庭医生签约的参保人员按门诊医疗费的80%报销，未签约的按60%报销。家庭医生在城市包括社区卫生服务机构的全科医生或执业(助理)医师、公共卫生医师、社区护士等;在农村包括乡镇卫生院全科医生或执业(助理)医师、防保人员、乡村医生等。原则上每名家庭医生签约服务人数不超过1000人。

　　门诊统筹从定额报销管理逐渐过渡到非定额管理，有条件的县(市、区)可探索非定额管理的门诊统筹方式，或委托具备资质条件的商业保险机构参与城乡居民医保门诊统筹经办服务。

　　门诊统筹就医及费用报销重点放在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等二级以下基层卫生医疗机构和家庭医生签约服务的医疗机构。太原市各医保经办机构将制定措施，引导参保人员在基层医疗机构就医。

　　生育待遇　顺产可报销1500元剖宫产3000元

　　太原市城乡居民医保将提高生育保障待遇。连续缴费两年以上的参保居民，参保期内发生符合计划生育政策规定的生育医疗费，由城乡居民医保限额报销，标准为：产前检查费和住院医疗费用政策范围内最高报销，顺产生育1500元，剖宫产生育为3000元。市医保经办机构将进一步完善医保网络信息系统，为参保人员提供生育医疗费用即时结算服务。

　　城乡居民医保同时建立未成人(含大学生)意外伤害门诊报销制度：因自身责任发生意外伤害所发生的政策范围内的门诊医疗费，按80%的比例报销，不设立起付线，乙类项目不自付，年最高报销限额2000元。

　　持有《山西省计划生育特殊困难扶助证》的参保人员，享受城乡居民医保门诊大额疾病待遇，住院统筹基金报销比例提高20%;对在县级以上医院住院的，住院统筹基金报销比例提高10%;在乡镇卫生院住院的，只需缴纳起付线费用，政策范围内医疗费用全部由住院统筹基金报销。

　　肇事肇祸等严重精神障碍患者，将按规定及时纳入城乡居民医保并享受相应医疗保险待遇。

　　大病保险　个人不缴费年最高报销40万元

　　太原市人社局明确，参加城乡居民基本医疗保险人员，均纳入城乡居民大病医疗保险保障范围。大病医疗保险筹资统一从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，个人不再缴纳大病医疗保险费。

　　参保人员因患大病住院或门诊大额疾病治疗发生的医疗费用，经城乡居民医保基金按规定报销后，个人自付合规医疗费用超过1万元的部分，进入大病医疗保险，年最高报销限额为40万元。医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，不再设立1万元的起付线。1万元以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予报销。

　　城乡居民大病医疗保险资金按规定报销后，政策范围内的'个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。参保人员因病确需转往统筹地区以外就医的，大病医疗保险的报销比例在上述规定基础上降低5%。

　　对建档立卡的贫困人员，起付标准降低到5000元，报销比例在原基础上提高3%。大病保险与基本医疗保险将同步实现费用即时结算，包括推动异地就医即时结算，减轻参保患者的垫支负担。太原市还将建立重大疾病医疗救助制度。

　　特别提醒

　　1　太原市城乡居民医保住院待遇标准

　　2　就医时须持诊疗手册和社会保障卡

　　城乡居民医保参保人员就医，须持《太原市城乡居民基本医疗保险诊疗手册》(诊疗手册由各医保经办机构负责制作发放)和社会保障卡，到定点医疗机构专设窗口挂号，领取医疗保险专用复式处方就医。

　　农村参保居民住院就医继续按相关规定实行“先住院后付费”。城镇参保居民可参照原新农合“先住院后付费”的管理办法实行先住院后付费。市医保经办机构将及时公布先住院后付费的定点医疗机构名单。

　　城乡居民医保定点医疗机构为参保居民提供医疗服务时，将核对患者身份和参保卡(证)信息。定点医疗机构无论是公立或民营，都将合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。未经参保人员同意，不得随意使用药品目录以外药品，确须使用时，需征得患者签字同意。

　　3　急诊可就近选择非定点医疗机构

　　参保人员因患危、急、重病急诊救治时，可就近选择定点医疗机构，也可就近选择非定点医疗机构。在非定点医疗机构抢救治疗的，要在一周内持所在救治医院出具的诊断建议书、急诊接诊病历等到定点医疗机构办理急诊转诊手续。大面积心肌梗塞、各种原因引发的颅内出血等不宜搬动的急诊参保人员，要在病情稳定后及时转回定点医疗机构治疗。

　　因本省医疗条件所限，参保人员需转往外地诊治，需经三级甲等定点医疗机构接诊科室主治医生和科主任签字，到定点医疗机构医保部门备案后，转往全国各大城市定点医疗机构治疗，医疗机构医保部门及时通过网络信息系统上传医保经办机构备案。转诊参保患者就医结束后回转诊定点医疗机构进行审核录入就医及费用信息，上传医保经办机构报销费用。

　　未经医疗保险经办机构备案，在太原市以外医保定点医疗机构住院的，经转诊定点医疗机构审核符合转外就医条件的，按一类收费定点医疗机构起付线标准、住院政策范围内的医疗费用按35%的比例报销。

　　参保居民跨年度住院的，定点医疗机构应在12月31日为住院的参保居民办理住院费中途结算手续。次年仍继续住院的，其上年符合规定的住院费超过起付标准的，次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的，上年度医疗费用计入次年累计计算。

　　4　这些费用不予报销

　　参保人员发生的医疗费用有下列情形之一的，城乡居民医保不予报销：

　　在太原市非定点医疗机构治疗的(急诊除外);

　　不符合山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围标准的医疗费用;

　　未按规定期限结算的住院医疗费用;

　　私自涂改处方或自行开方索取的药品费用;

　　在国外或港、澳及台湾地区发生的医疗费用;

　　因违法犯罪、打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用;

　　按照国家和省规定应当由个人支付的医疗费用。