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2024年广州生育保险报销流程和所需材料(注意事项)

秦风学老师2023-08-13 22:25:17

一、办理条件

1、参保人参加本市生育保险累计缴费满1年的，且在享受生育保险待遇期间，用人单位按时足额为其缴纳生育保险费的,用人单位应当在参保人生育或者施行计划生育手术的次月起1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。

2、参保人参加本市生育保险累计缴费未满1年的，用人单位应当在其累计缴费满12个月之后的1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。

3、参保人按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因，停止为其缴纳生育保险费、并未支付产假工资的，参保人可在产假或者计划生育手术休假结束后1年内，向社会保险经办机构申请支付生育津贴。

二、办理程序

1.属于生育保险零星医疗费用报销范围内的医疗费用，先由参保人个人垫付，分娩或终止妊娠后(未满1年的待累计缴费满12个月后)1年内，参保人将相关资料交参保单位;

2.由单位经办人(代办人)携带相关资料，到广州市医保经办机构办理零星报销手续;

3.广州市医保经办机构受理、审核和结算参保人零星报销的医疗费用;

4.应支付医疗费用由社保基金中心拨付。

三、办理所需资料

基本材料：

1、《广州市职工生育保险待遇申请表》(原件，一式两份，单位申办的须加盖单位公章)

2、参保人的有效身份证明(具体包括居民身份证、社会保障卡、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、护照等任意一种。)

注：

(1)单位申办的需提供：参保人有效身份证明，加盖公章并注明“与原件核对无异”的复印件一份;

(2)参保人本人申办的，须提供原件。

主要材料：

1、如顺产的：

(1)《出生证》或医疗卫生机构出具的其他出生证明(原件，如新生婴儿死亡的，提供医疗卫生机构出具的记录死亡时间的死亡医学证明)

(2)符合计划生育规定的证明材料(原件，需由计生部门出具的已办理生育登记的资料或证明。)

2、如难产(剖腹产、会阴Ⅲ度破裂);吸引产、钳产、臀位牵引产及生育多胞胎的：

(1)《出生证》或医疗卫生机构出具的其他出生证明(原件，如新生婴儿死亡的，提供医疗卫生机构出具的记录死亡时间的死亡医学证明)

(2)符合计划生育规定的证明材料(原件，需由计生部门出具的已办理生育登记的资料或证明。)

(3)诊断证明(原件，需由医疗卫生机构出具)

3、如流产的：

(1)符合计划生育规定的证明材料(原件，需由计生部门出具的已办理生育登记的资料或证明。)

(2)诊断证明(原件，需由医疗卫生机构出具)

4、如施行计划生育手术的：

(1)诊断证明(原件，需由医疗卫生机构出具)

特殊材料：

1、如参保人因生育而导致死亡的，还需提供：

死亡医学证明原件(主要为医疗卫生机构出具的记录死亡时间的死亡医学证明，或公安部门出具的户籍注销证明、人民法院宣告死亡的证明、我国驻境外使领馆出具的中文版死亡证明等)

2、如参保人生育前不满1年，缴费满1年后延期申报的，还需提供：

(1)劳动合同或招录证明或劳务派遣协议(原件)

(2)职工就业期间的工资支付证明(原件)

(3)用人单位营业执照、登记证书或机构代码证(原件)

3、如参保人按照规定享受产假(含流产)或计划生育手术假期间，丧失单位依托的，还需提供：

(1)劳动合同或招录证明或劳务派遣协议(原件)

(2)用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销等的证明(原件)

(3)用人单位未垫付生育津贴的证明(原件)

四、相关政策规定需要提交的其他材料

情况一、用人单位投保、广州市本地分娩

生育保险费用由用人单位按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

一、能享受生育保险的条件

1.参保职工参加生育保险累计缴费满1年以上、申办生育保险待遇期间仍是参保状态;

2.符合国家和省、市人口与计划生育政策规定。

二、生育保险待遇享受范围

生育待遇包括产前检查(妊娠满16周至分娩前)、分娩、产后并发症(产假期间)、产后42天回院检查、妊娠12周内人流、妊娠12周以上引产。

1.生育医疗费。女职工在孕期、产期内，因为妊娠、生育或者终止妊娠发生的符合规定的医疗费用。

2.生育津贴。女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。

生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数

产假计算：

基本产假98天，其中产前可以休假15天;

生育时遇有难产的(如剖腹产、Ⅲ度会阴破裂者)，可增加产假15天;

生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。

怀孕不满四个月流产的，享受15天产假;

怀孕四个月以上(含四个月)流产的，给予42天产假;

自愿生育独生子女的，增加35天;

晚育的，增加15天。

3.一次性分娩营养补助费。按所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资的一定比例计发。具体比例由统筹地区人民政府确定。

4.计划生育手术费用。包括职工因为计划生育实施放置或者取出宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

5.男职工假期津贴。已参保的男职工按规定享受的看护假假期津贴，以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的假期时间计发。

三、生育就医确认及申报生育定点医院

(一)什么时候可以办理

1.准备分娩的，在妊娠满16周之后，生育前办理(需要在产前办理，为保障您的生育保险医疗待遇建议尽快办理)。

2.符合生育政策因特殊原因需施行流产、引产手术的，在术前办理。

(二)需要哪些资料

1、《计划生育服务证》(原件)或婚育证明

2、《广州市孕产妇保健系统管理手册》原件或医院诊断怀孕周数及预产期证明的原件

3、小一寸近期照片1张

4、《生育保险选择定点医院申请表》(须盖单位公章并填写联系人姓名及电话)一式三份

注意：《计划生育服务证》需先在居住地所在居委会进行生育报备。

(三)属于下列4种情况之一的，须由参保单位经办人(代办人)到所属社保经办部门办理备案，再到所属医保经办机构办理申请手续。

1.参保时间未满1年的现役军人家属、从军队专业、复、退人员;

2.参保时间满1年的关闭、破产企业女职工;

3.当年机关事业单位转制为企业或从机关调入企业并以参保人员;

4.原在广东省社保局参保或在本省其他统筹地区参保后转入本统筹区域内参保时间未满1年的人员。

五、生育保险待遇申报流程

(一)分娩

1、生育医疗费。办理入院手续时提交生育就医确认资料，由医院直接进行费用申报减免。

2、生育津贴。产后报销时间：生产后半年内提交以下资料，由参保单位安排待遇申领。

产后报销资料：(报销审核后资料可退回)

1、医院病历原件和复印件(广州分娩不需要，异地分娩需要)

2、医院诊断证明原件和复印件

3、财税部门印制的医疗费用专用收据或发票

4、与收据(发票)金额相符的医疗费用明细清单(或有医院印章的手工记录清单)

5、《生育证》、《准生证》或《计划生育服务证》原件和复印件(各地名称不一样)

6、出生证

7、医院盖章的等级证明(分娩医院)

8、出院小结

9、独生子女父母光荣证(可视个人情况放弃独生子女待遇)

待遇审核时间：一般3个月左右。

(二)流产报备资料：

1、准生证(有街道办一孩报备章)

2、发票

3、药费清单

4、出院小结

5、病历

6、结婚证复印件

(三)男方陪产假资料

1、出生证

2、独生子女光荣证

3、准生证

4、剖腹产需提供诊断证明

五、生育保险医疗费报销标准

分娩、流产、计划生育手术各项标准如以下表。金额单位：元